什麼是深層靜脈栓塞與肺栓塞？
深層靜脈栓塞（Deep Vein Thrombosis, DVT）是血栓形成於身體深層靜脈的疾病，最常發生在下肢（小腿或大腿）的深部靜脈中。當這些血栓脫落並隨血流移至肺動脈時，就會造成肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）——一種可能危及生命的急症。DVT 與 PE 統稱為靜脈血栓栓塞症（Venous Thromboembolism, VTE）。
VTE 是全球第三常見的心血管疾病，僅次於心肌梗塞和中風。根據流行病學資料，全球每年約有 1,000 萬例 VTE 事件，其中肺栓塞是住院病患非預期死亡的主要原因之一。在台灣，隨著人口高齡化、癌症盛行率上升以及長途旅行的普及，VTE 的發生率也逐年攀升，過去被認為是「西方人的病」的觀念已不再適用。
VTE 的危險性在於其「沉默性」——約一半的 DVT 患者初期無明顯症狀，而首次表現就是致命性肺栓塞的案例並不罕見。好消息是，VTE 在很大程度上是可預防的疾病：術後早期活動、適當使用預防性抗凝血藥物、長途旅行時的簡單預防措施，都能顯著降低風險。及時診斷與正確治療後，多數 VTE 患者可以完全康復。
DVT 的分類
- 近端 DVT（Proximal DVT）：血栓位於膕靜脈以上（股靜脈、髂靜脈），體積較大、肺栓塞風險較高（約 50%），是治療的重點
- 遠端 DVT（Distal DVT）：血栓僅限於小腿靜脈（腓腸靜脈、比目魚靜脈等），肺栓塞風險較低（約 5-10%），處理策略有別於近端 DVT
- 上肢 DVT：佔所有 DVT 的 5-10%，常見於中央靜脈導管置放、胸廓出口症候群或 Paget-Schroetter 症候群（effort thrombosis）
Virchow 三要素與風險因子
1856 年，德國病理學家 Rudolf Virchow 提出了血栓形成的三大要素，至今仍是理解所有靜脈血栓風險因子的核心框架。
Virchow 三要素（Virchow's Triad）
- 血流滯緩（Venous Stasis）：血流速度減慢，使凝血因子在局部累積。常見於長時間不動（臥床、長途旅行、石膏固定）、靜脈瓣功能不全、心衰竭等
- 血管壁損傷（Endothelial Injury）：血管內皮受損暴露出膠原蛋白和組織因子，啟動凝血級聯反應。常見於手術創傷、骨折、中央靜脈導管、血管炎等
- 血液高凝狀態（Hypercoagulability）：凝血系統過度活化或抗凝血系統功能不足。可為先天性（遺傳性凝血異常）或後天性（癌症、懷孕、荷爾蒙藥物、自體免疫疾病等）
常見風險因子
| 類別 | 風險因子 | 相對風險倍數 |
|---|---|---|
| 手術/創傷 | 大型骨科手術（髖/膝關節置換）、腹部/骨盆手術、多發性創傷 | 5-50 倍 |
| 癌症 | 胰臟癌、肺癌、卵巢癌、腦瘤風險最高；化療進一步增加風險 | 4-7 倍 |
| 制動 | 臥床 > 3 天、石膏固定、長途旅行 > 4 小時、脊髓損傷 | 2-10 倍 |
| 荷爾蒙 | 口服避孕藥（含雌激素）、荷爾蒙補充療法、懷孕及產後 6 週 | 3-6 倍 |
| 先天凝血異常 | Factor V Leiden 突變、Prothrombin G20210A 突變、蛋白質 C/S 缺乏、Antithrombin 缺乏 | 2-50 倍 |
| 後天凝血異常 | 抗磷脂症候群（APS）、骨髓增殖性腫瘤 | 5-10 倍 |
| 其他 | 年齡 > 60 歲、肥胖（BMI > 30）、心衰竭、腎病症候群、中央靜脈導管、VTE 病史 | 2-5 倍 |
經濟艙症候群（Traveler's Thrombosis）
長途旅行（飛機、火車、汽車超過 4 小時）因久坐導致下肢血流滯緩，加上機艙低濕度環境易脫水，使血液黏稠度上升。研究顯示，飛行超過 8-10 小時的旅客發生 VTE 的風險約為一般人的 2-4 倍。風險在旅行後 2-4 週內最高，且與飛行距離呈正相關。合併其他風險因子（如口服避孕藥、肥胖、近期手術）者風險更高。
DVT 與 PE 的症狀辨別
及時辨識 DVT 和 PE 的症狀是挽救生命的關鍵。然而，這兩種疾病的症狀並非總是典型，需要結合臨床評估工具來判斷。
DVT 的症狀
- 單側下肢腫脹：最具特徵性的症狀，患側小腿或大腿周徑明顯大於對側（差距 > 3 公分有臨床意義）
- 疼痛或壓痛：沿深層靜脈走向的疼痛，小腿肌肉按壓時疼痛加劇；站立或行走時加重
- 皮膚發紅、發熱：患側皮膚溫度升高，可能伴隨發紅
- 淺靜脈擴張：患側可見異常擴張的淺層靜脈（側枝循環）
- Phlegmasia cerulea dolens：極嚴重的 DVT，整條腿嚴重腫脹、發紫、劇痛，可能導致靜脈性壞疽，是外科急症
重要提醒
約 50% 的 DVT 患者無明顯症狀，尤其是小腿遠端 DVT。術後、長期臥床後或癌症患者出現單側下肢輕微不適，都不應忽視。
PE 的症狀
肺栓塞的嚴重程度從無症狀的小栓塞到致命性的大面積栓塞不等：
- 突發性呼吸困難：最常見的症狀（約 80%），突然出現的氣喘、呼吸費力
- 胸痛：常為胸膜性疼痛（深呼吸或咳嗽時加劇），類似「刺痛」；大面積 PE 可出現胸骨後壓迫感（類似心肌梗塞）
- 心跳加速：靜息心率 > 100 次/分鐘（竇性心搏過速）
- 咳血：約 10-15% 的患者出現，通常量不大，但具高度提示性
- 暈厥或頭暈：提示大面積 PE 導致心輸出量下降
- 低血壓/休克：收縮壓 < 90 mmHg 或血壓下降 > 40 mmHg，代表大面積 PE（massive PE），死亡率極高，需緊急處置
PE 嚴重度分級
| 分級 | 血流動力學 | 右心功能 | 死亡率 |
|---|---|---|---|
| 大面積（Massive） | 低血壓/休克 | 嚴重受損 | 25-65% |
| 次大面積（Submassive） | 血壓穩定 | 右心擴大或 troponin/BNP 升高 | 3-15% |
| 非大面積（Non-massive） | 血壓穩定 | 正常 | < 1% |
診斷方法：Wells 評分、D-dimer 與影像學
VTE 的診斷需要系統性地整合臨床評估、血液檢測和影像學檢查。由於 DVT 和 PE 的症狀缺乏特異性，「臨床預測規則 + D-dimer + 影像學」的三步診斷流程已成為國際標準。
Wells 評分——DVT
Wells DVT 評分用於評估 DVT 的臨床可能性：
- 活動性癌症（+1 分）
- 癱瘓或近期下肢石膏固定（+1 分）
- 臥床 > 3 天或 12 週內大手術（+1 分）
- 沿深層靜脈走向的壓痛（+1 分）
- 整條腿腫脹（+1 分）
- 患側小腿周徑大於對側 > 3 cm（+1 分）
- 患側凹陷性水腫（+1 分）
- 患側側枝淺靜脈（非靜脈曲張）（+1 分）
- 有更可能的替代診斷（-2 分）
判讀：≤ 1 分為低度可能（DVT 機率約 5%）；2 分以上為高度可能（DVT 機率約 28-53%）。低度可能者先驗 D-dimer，陰性即可排除；高度可能者直接安排超音波。
Wells 評分——PE
Wells PE 評分稍有不同，包含以下項目：
- DVT 的臨床症狀和體徵（+3 分）
- PE 是最可能的診斷（+3 分）
- 心率 > 100 次/分（+1.5 分）
- 4 週內手術或臥床 > 3 天（+1.5 分）
- 先前 DVT/PE 病史（+1.5 分）
- 咳血（+1 分）
- 活動性癌症（+1 分）
判讀：≤ 4 分為 PE 不太可能（機率約 8-12%）；> 4 分為 PE 可能（機率約 34-42%）。
D-dimer 檢測
D-dimer 是纖維蛋白交聯降解產物，血栓形成並溶解時會升高。
- 高敏感度、低特異度：正常值（< 500 ng/mL）幾乎可排除 VTE（陰性預測值 > 99%），但許多非血栓狀況也會使其升高
- 年齡校正閾值：50 歲以上患者使用「年齡 × 10 ng/mL」作為閾值（如 70 歲患者閾值為 700 ng/mL），可提高特異度而不犧牲敏感度
- 不適用於高度臨床可能的患者：Wells 評分高度可能者應直接做影像學檢查，D-dimer 陰性也不應排除
影像學確診
DVT 的確診——加壓超音波（Compression Ultrasonography, CUS）
- 非侵入性、無輻射、可重複檢查，是 DVT 的首選診斷工具
- 原理：正常靜脈可被探頭完全壓扁，有血栓的靜脈則無法壓扁
- 對近端 DVT 的敏感度 > 95%、特異度 > 95%
- 對小腿遠端 DVT 敏感度較低（約 70-75%），可疑但首次陰性者建議 5-7 天後複查
PE 的確診——CT 肺動脈攝影（CTPA）
- 注射顯影劑後的胸部電腦斷層，可直接看到肺動脈中的血栓充填缺損
- 對 PE 的敏感度和特異度均 > 95%，是目前的診斷金標準
- 同時可評估右心室大小（右心擴大提示次大面積或大面積 PE）
- 顯影劑過敏或腎功能不全者可改用核醫肺灌注/通氣掃描（V/Q scan）
治療方式：抗凝血、血栓溶解與 IVC 濾器
VTE 的治療核心是抗凝血治療——防止血栓擴大和復發，讓身體自身的纖維蛋白溶解系統逐步溶解已有的血栓。大面積肺栓塞或嚴重 DVT 則可能需要更積極的血栓溶解或介入治療。
抗凝血治療（Anticoagulation）
新型口服抗凝血藥物（NOAC / DOAC）——多數患者的第一線選擇
- Rivaroxaban（拜瑞妥）：直接抑制 Factor Xa，每日 1-2 次口服。急性期前 3 週加倍劑量（15mg 每日兩次），之後轉為維持劑量（20mg 每日一次）。可直接開始，不需先用注射型抗凝血劑
- Apixaban（艾必克凝）：同為 Factor Xa 抑制劑，急性期前 7 天加倍劑量（10mg 每日兩次），之後轉為維持劑量（5mg 每日兩次）。同樣可直接口服開始
- Edoxaban（里先安）和Dabigatran（普栓達）：需先使用 LMWH 注射至少 5 天後再轉換口服
- NOAC 優勢：固定劑量、不需常規監測 INR、食物和藥物交互作用較少、顱內出血風險較 warfarin 低約 50%
傳統抗凝血藥物
- 低分子量肝素（LMWH）：如 enoxaparin（克立生），皮下注射，起效快。是癌症相關 VTE 和孕婦 VTE 的首選（NOAC 在這兩個族群的證據仍有限，但 NOAC 用於癌症 VTE 的證據日益增加）
- 普通肝素（UFH）：靜脈持續輸注，需監測 aPTT。適用於大面積 PE、腎功能嚴重不全（可能需要隨時中和抗凝血效果的情境）
- Warfarin（華法林/可邁丁）：維生素 K 拮抗劑，目標 INR 2.0-3.0。需定期抽血監測，受飲食和藥物交互作用影響大。在 NOAC 上市後，已不再是首選，但在機械心瓣膜或抗磷脂症候群患者中仍為標準用藥
治療期間
- 有暫時性誘因（provoked VTE）：手術、骨折、口服避孕藥等 → 3 個月
- 無明顯誘因（unprovoked VTE）：→ 至少 3-6 個月，之後評估延長治療。男性、D-dimer 停藥後仍陽性、殘餘血栓者復發風險較高，傾向長期治療
- 癌症相關 VTE：→ 持續治療直到癌症治癒或病情穩定，可使用 LMWH 或 NOAC（rivaroxaban、edoxaban 有癌症 VTE 的 RCT 證據）
- 復發性 VTE：→ 通常建議終身抗凝血治療
- 延長治療期間可考慮降低劑量：rivaroxaban 10mg QD 或 apixaban 2.5mg BID（EINSTEIN CHOICE 和 AMPLIFY-EXT 試驗支持）
血栓溶解治療（Thrombolysis）
- 適應症：大面積肺栓塞（血壓不穩或休克）、嚴重的 iliofemoral DVT（phlegmasia cerulea dolens）
- 藥物：組織型纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA/alteplase）靜脈滴注 2 小時，或導管導引血栓溶解（catheter-directed thrombolysis, CDT）局部給藥
- 風險：主要出血風險約 10-20%，顱內出血約 1-3%。使用前需評估出血禁忌症
- 次大面積 PE 的血栓溶解仍有爭議，目前指引建議密切監測，若惡化再考慮
下腔靜脈濾器（IVC Filter）
- 適應症：有抗凝血治療禁忌症（如活動性大出血）但有近端 DVT 或 PE 的患者；抗凝血治療期間仍復發的患者
- 現多使用可回收式濾器，在出血風險消除後應盡早取出（建議 3 個月內），並開始抗凝血治療
- IVC 濾器本身不治療血栓，僅防止血栓移至肺部，長期留置反而增加 DVT 復發風險
- 不建議常規在抗凝血治療之外加放 IVC 濾器
血栓後症候群與長期追蹤
VTE 不僅是急性疾病，還可能帶來長期後遺症。治療後的追蹤和後遺症管理對患者的生活品質至關重要。
血栓後症候群（Post-Thrombotic Syndrome, PTS）
約 20-50% 的 DVT 患者在治療後數月至數年內發展出血栓後症候群，是 DVT 最常見的長期併發症。
- 病理機制：血栓損傷靜脈瓣膜 → 靜脈回流不良 → 靜脈高壓 → 組織慢性缺氧和發炎
- 症狀：患側下肢持續腫脹、沉重感、疼痛、搔癢；站立或行走後加重，抬高或休息後改善
- 嚴重表現：皮膚色素沉著（棕褐色變色）、硬皮病樣變化（脂肪皮膚硬化）、靜脈性潰瘍（最嚴重，好發於內踝附近）
- Villalta 評分：用於 PTS 的診斷和分級，包含 5 項症狀和 6 項體徵的評估
PTS 的預防與管理
- 急性期充分抗凝血：DVT 急性期的抗凝血治療越充分，殘餘血栓越少，PTS 風險越低
- 漸進式彈性襪：過去建議 DVT 後常規穿著 2 年以上的 30-40 mmHg 膝下彈性襪預防 PTS，但 2014 年 SOX 試驗未證實其預防效果。目前指引建議有 PTS 症狀者穿著以緩解症狀，不再常規建議無症狀者使用
- 運動與活動：DVT 治療後鼓勵盡早恢復行走和規律運動（如散步、游泳），有助於促進側枝循環和減輕 PTS 症狀
- 嚴重 PTS 的治療：靜脈性潰瘍需要專業傷口照護；頑固性 PTS 可考慮靜脈支架置放術
慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）
約 2-4% 的急性 PE 患者在治療後發展出慢性血栓栓塞性肺高壓——肺動脈中的血栓未能完全溶解，機化為纖維組織，導致肺動脈阻力持續升高。
- 症狀：漸進性運動耐受力下降、呼吸困難、疲倦、下肢水腫——常在急性 PE 後數月至數年才出現
- 診斷：心臟超音波篩檢（肺動脈壓升高）→ V/Q scan → 右心導管確認 → 肺動脈攝影評估手術可行性
- 治療：肺動脈內膜剝除術（PEA）是根治性手術，可顯著改善症狀和預後；不適合手術者可使用球囊肺動脈成形術（BPA）或藥物治療（riociguat）
長期追蹤建議
- 抗凝血治療期間：定期回診評估出血風險和用藥順從性
- 停藥後：注意 VTE 復發症狀，自發性 VTE 停藥後第一年復發率約 10%
- 急性 PE 後 3-6 個月若仍有呼吸困難，應篩檢 CTEPH
- 癌症相關 VTE：持續追蹤癌症狀態，調整抗凝血策略
預防策略：從日常生活到醫療預防
VTE 是可預防的疾病——無論是住院病患的醫療預防，還是一般民眾的日常預防措施，都能顯著降低血栓形成的風險。
住院與手術的預防（醫療專業）
- 風險評估：所有住院病患應在入院時進行 VTE 風險評估（如 Padua 評分用於內科病患、Caprini 評分用於外科病患），高風險者應啟動預防措施
- 藥物預防：皮下注射 LMWH（如 enoxaparin 40mg QD）或口服 NOAC（rivaroxaban 用於髖膝關節術後），為高風險住院病患的標準預防
- 機械預防：間歇性充氣加壓裝置（IPC）或漸進式彈性襪，適用於有出血禁忌無法使用藥物預防的患者
- 術後早期活動：儘早下床活動是最基本也最有效的預防措施，現代外科的「快速康復」（ERAS）方案強調術後數小時內即開始活動
長途旅行的預防
- 所有旅客：每 1-2 小時起身走動或在座位上做腳踝背屈/跖屈運動（「腳踏板」動作）和小腿肌肉收縮；穿寬鬆衣褲和舒適鞋子；充分飲水、避免酒精和過量咖啡因
- 中度風險旅客（年齡 > 60 歲、肥胖、靜脈曲張）：加穿醫療級膝下漸進式彈性襪（15-30 mmHg）
- 高風險旅客（VTE 病史、近期手術、癌症、已知凝血異常）：出發前諮詢醫師，可能需要旅行前後使用預防性 LMWH 注射
- 選擇走道座位以方便起身活動
日常生活的預防
- 維持活動：避免長時間維持同一姿勢（無論是久坐辦公還是久站工作），建議每 1-2 小時起身活動 5-10 分鐘
- 規律運動：每週至少 150 分鐘中強度有氧運動，促進下肢肌肉泵浦功能，改善靜脈回流
- 維持健康體重：BMI > 30 的肥胖者 VTE 風險增加 2-3 倍，減重可降低風險
- 充分水分攝取：脫水使血液黏稠度上升，每日飲水建議 1500-2000 mL
- 戒菸：吸菸損傷血管內皮、增加血液凝血活性
特殊族群的預防
- 癌症患者：接受化療的門診癌症病患，若屬高風險（Khorana 評分 ≥ 2），可考慮預防性 NOAC（rivaroxaban 或 apixaban，CASSINI 和 AVERT 試驗支持）
- 孕婦：有 VTE 病史或凝血異常的孕婦，整個孕期和產後 6 週可能需要預防性 LMWH
- 口服避孕藥使用者：開立處方前應評估 VTE 風險因子，有個人或家族 VTE 病史者應避免含雌激素的避孕藥
- COVID-19 住院患者：COVID-19 會顯著增加 VTE 風險，住院患者應接受標準或強化劑量的預防性抗凝血治療
記住：預防勝於治療
VTE 是住院病患可預防死因的首位。若您即將接受手術或住院治療，主動向醫療團隊詢問 VTE 預防措施是保護自己的最佳方法。日常生活中，「動起來」是最簡單也最有效的預防策略。
何時就醫
如果您出現以下情況，請立即就醫或撥打 119：
- 症狀突然惡化或無法控制
- 出現胸痛、呼吸困難、意識不清
- 用藥後出現嚴重副作用
- 持續高燒不退超過 3 天