什麼是糖尿病足？
糖尿病足（Diabetic Foot）是指糖尿病患者因周邊神經病變和（或）周邊血管病變所導致的足部病變，包括感染、潰瘍和深層組織破壞，是糖尿病最嚴重且醫療花費最高的慢性併發症之一。
根據國際糖尿病足工作組（IWGDF）的定義，糖尿病足涵蓋了從高風險足（有神經病變但尚未潰瘍）到嚴重壞疽需截肢的完整疾病譜系。全球約有 5.37 億糖尿病患者（2021 年 IDF 數據），其中 15-25% 在一生中會發生足部潰瘍。每 30 秒，全球就有一個人因糖尿病而失去一條腿。
在台灣，糖尿病盛行率超過 11%（約 250 萬人），糖尿病足潰瘍和截肢對醫療系統造成沉重負擔。台灣健保資料顯示，糖尿病足患者的住院天數和醫療費用是一般糖尿病患者的數倍，而截肢後的 5 年死亡率高達 50-70%，甚至高於許多常見癌症。
糖尿病足的病理生理核心是「雙重打擊」：周邊神經病變使患者失去保護性感覺，無法感知腳底的壓力異常、鞋內異物或微小傷口；周邊動脈疾病使血液供應不足，導致組織修復能力下降。當神經病變加上血管病變，即使是一個微小的皮膚破損，都可能演變成難以癒合的慢性潰瘍，進而感染、壞死，最終面臨截肢。
然而，糖尿病足並非不可預防。國際研究已一再證實：透過系統性的足部篩檢、風險分級、患者教育、適當鞋具和及時的多專科介入，可以將糖尿病相關截肢率降低 50-85%。
病因機轉：神經病變與血管病變
理解糖尿病足的病因機轉，是預防和治療的基礎。糖尿病足的形成涉及三大病理因素的交互作用：周邊神經病變、周邊動脈疾病和免疫功能障礙。
糖尿病周邊神經病變（DPN）
周邊神經病變是糖尿病足最重要的危險因素，約 50% 的糖尿病患者在病程中會發生不同程度的周邊神經病變。神經損傷可分為三類：
- 感覺神經病變：最關鍵的變化。患者逐漸喪失足部的痛覺、溫度覺和壓力感知（保護性感覺喪失，LOPS）。無法感受到鞋內異物、地面高溫或反覆壓力造成的微創傷。這就是為什麼許多糖尿病足潰瘍是在患者完全不知情的狀況下形成的
- 運動神經病變：導致足部內在肌萎縮和肌力不平衡，造成足部變形，如槌狀趾（hammer toe）、爪狀趾（claw toe）、前足增寬和足弓塌陷。變形導致異常壓力集中點，促進胼胝（繭）形成和潰瘍發生
- 自主神經病變：影響汗腺功能，導致足部皮膚乾燥、龜裂，皮膚屏障功能下降，容易成為細菌入侵的門戶。同時影響微血管調節，造成動靜脈分流增加、營養性血流減少
周邊動脈疾病（PAD）
糖尿病患者發生周邊動脈疾病的風險是一般人的 2-4 倍。糖尿病相關的 PAD 有幾個特點：
- 好發於膝下動脈（脛動脈和腓動脈），而非只有較大的股動脈和膕動脈
- 動脈壁中膜鈣化（Mönckeberg sclerosis）常見，可能導致踝肱指數（ABI）偽高，造成診斷困難
- 側支循環發育較差，一旦主要血管阻塞，組織缺血更嚴重
- 臨床表現包括：間歇性跛行（走路時小腿痛，休息後緩解）、靜止痛（休息時足部疼痛，尤其夜間，垂足可緩解）、皮膚蒼白或暗紫、毛髮脫落、趾甲增厚、傷口癒合緩慢
感染與免疫功能障礙
高血糖狀態會損害白血球的趨化、吞噬和殺菌功能，使糖尿病患者特別容易發生足部感染。一旦潰瘍合併感染，治療難度大幅增加：
- 輕度感染：蜂窩組織炎範圍 < 2 cm，通常由革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、鏈球菌）引起
- 中度感染：蜂窩組織炎 > 2 cm 或侵犯深層組織，常為混合型感染
- 重度感染：全身性感染徵象（發燒、白血球升高、血行動力學不穩定）、壞死性筋膜炎或敗血症，需緊急手術
- 骨髓炎：約 20-60% 的中重度糖尿病足潰瘍合併骨髓炎，診斷金標準為骨活檢+培養。「探針觸骨」測試（probe-to-bone test）陽性強烈提示骨髓炎
足部潰瘍的成因鏈
典型的糖尿病足潰瘍形成過程：神經病變（失去感覺）→ 足部變形（異常壓力點）→ 胼胝形成（反覆壓力）→ 胼胝下出血/組織壞死 → 皮膚破裂形成潰瘍 → 感染加重 → 深層組織破壞。在整個過程中，血管病變使組織修復能力不足，加速病程惡化。了解這個因果鏈，才能在每個環節進行有效的預防介入。
Wagner 分級與風險評估
正確的風險分級是糖尿病足管理的基石，決定了篩檢頻率、預防強度和治療策略。
Wagner 潰瘍分級系統（0-5 級）
Wagner 分級是臨床上最廣泛使用的糖尿病足潰瘍分類系統：
| 分級 | 描述 | 主要處置 |
|---|---|---|
| 第 0 級 | 高風險足：有骨突、變形或胼胝，但皮膚完整無潰瘍 | 預防為主：衛教、合腳鞋具、定期足部檢查 |
| 第 1 級 | 表淺潰瘍：僅累及皮膚表皮和真皮層 | 卸壓（全接觸式石膏/特殊鞋具）、局部傷口照護 |
| 第 2 級 | 深層潰瘍：侵犯至肌腱、關節囊或骨骼，但無膿瘍或骨髓炎 | 外科清創、抗生素、評估血管狀態 |
| 第 3 級 | 深層潰瘍合併膿瘍、骨髓炎或肌腱感染 | 住院、外科引流清創、長期抗生素、評估血管重建 |
| 第 4 級 | 局部壞疽（前足或腳跟壞死） | 部分截肢（趾/蹠骨/足部）+ 血管重建 |
| 第 5 級 | 全足壞疽 | 膝下或膝上截肢 |
IWGDF 風險分級系統
IWGDF 另提出一套風險分級系統，根據神經病變、血管病變和足部變形的組合來決定篩檢頻率：
- 極低風險（IWGDF 0）：無神經病變、無 PAD → 每年篩檢一次
- 低風險（IWGDF 1）：有神經病變但無 PAD、無足部變形 → 每 6-12 個月篩檢
- 中風險（IWGDF 2）：神經病變 + PAD 或足部變形 → 每 3-6 個月篩檢
- 高風險（IWGDF 3）：神經病變 + PAD + 足部變形，或有潰瘍/截肢病史 → 每 1-3 個月篩檢
臨床評估工具
- 10g 單纖維檢測（Semmes-Weinstein monofilament test）：評估保護性感覺。將 10g 尼龍纖維垂直壓在足底 4-10 個測試點，壓力使纖維彎曲維持 1 秒，詢問患者是否感覺得到。無法感覺到的點位越多，保護性感覺喪失越嚴重
- 128 Hz 音叉震動覺：放在大拇趾背面骨突處，測試震動感覺的有無及持續時間
- 踝反射：踝關節反射減弱或消失提示神經病變
- 踝肱指數（ABI）：正常值 0.9-1.3。ABI < 0.9 提示 PAD，但糖尿病患者因動脈鈣化可能偽高（> 1.3），此時需改用趾肱指數（TBI，正常 ≥ 0.7）或經皮氧分壓（TcPO₂）評估
- 足背動脈和脛後動脈觸診：簡單但重要的臨床評估。脈搏減弱或消失需進一步血管檢查
每日足部護理與預防策略
預防永遠優於治療——超過半數的糖尿病足潰瘍和截肢可透過簡單但持續的預防措施避免。IWGDF 2023 指引將患者自我管理和衛教列為預防的核心。
每日足部自我檢查（五步驟法）
- 視覺檢查：每天檢查雙足的上下左右和趾縫，觀察有無紅腫、水泡、裂傷、擦傷、胼胝增厚、皮膚顏色變化或趾甲問題。視力不佳或彎腰困難者，可使用帶柄的鏡子或請家人協助
- 清潔：每天用溫水（37°C 以下，先用手肘或溫度計測溫，不要用腳試溫）清洗雙足，時間不超過 5 分鐘，避免浸泡過久導致皮膚軟化。使用中性溫和肥皂
- 擦乾：洗後用柔軟毛巾輕輕拍乾，特別注意徹底擦乾趾縫，潮濕的趾縫容易滋生黴菌（香港腳）和細菌
- 保濕：在足部皮膚（但不包括趾縫）塗抹無香料保濕乳液或含尿素的護足霜，防止皮膚乾裂。乾裂的皮膚是細菌入侵的門戶
- 指甲護理：趾甲平剪（不要圓弧形或過短），銼刀修整邊緣使其平滑。視力不佳者建議由專業足踝治療師處理。絕不自行處理嵌甲、雞眼或硬繭
鞋具選擇——最被忽視的預防關鍵
不合適的鞋具是糖尿病足潰瘍最常見的外在誘因。IWGDF 指引對鞋具有明確建議：
- 合腳：在下午（足部最腫脹時）試鞋，鞋內長度比最長腳趾多 1-2 cm，寬度不壓迫腳趾。神經病變患者不能靠「感覺」判斷鞋子是否合腳
- 材質：柔軟透氣的皮革或布面，避免硬質材料和車縫線凸出
- 鞋型：深鞋面（容納變形的腳趾）、低跟（< 2 cm）、防滑鞋底、繫帶或魔鬼氈可調節
- 穿鞋前必做：每次穿鞋前用手探入鞋內檢查有無異物（小石子、褶皺的鞋墊等），因為失去感覺的腳可能踩到異物而不自知
- 客製化鞋具和鞋墊：IWGDF 2-3 級風險的患者建議穿著由專業人員量測製作的治療型鞋具和鞋墊，可重新分散足底壓力，有效預防潰瘍復發
其他預防要點
- 絕不赤腳：在家中也要穿包覆式拖鞋，避免踩到尖銳物品或撞傷腳趾
- 避免溫度極端：不要使用熱水袋、電熱毯暖腳，不要泡溫泉超過 5 分鐘。神經病變患者無法準確感知溫度，容易燙傷
- 戒菸：吸菸加速周邊血管硬化，是糖尿病足惡化的重大可改變因素
- 血糖控制：HbA1c 維持在 7% 以下可顯著降低神經病變和血管病變的發生和進展
- 定期專業足部檢查：依 IWGDF 風險分級決定頻率（每年至每 1-3 個月不等），由受過訓練的醫療人員執行
何時應立即就醫？
發現足部傷口超過 48 小時仍未開始癒合、傷口周圍出現紅腫熱痛擴大、傷口有異味或滲出膿液、足部突然變色（蒼白、暗紫或發黑）、足部突然腫脹或變形、發燒合併足部症狀——以上任何一項都應立即就醫，不要等到下次回診。
傷口照護與感染控制
糖尿病足潰瘍的傷口照護是一門專業，需要系統性的方法。IWGDF 提出的傷口管理核心原則可歸納為「VIPS」：Vascular（血管評估）、Infection（感染控制）、Pressure（卸壓）、Surgery/wound care（外科清創與傷口照護）。
卸壓（Offloading）——治療成功的第一要件
持續的壓力是潰瘍無法癒合的最常見原因。卸壓的重要性常被低估：
- 全接觸式石膏（Total Contact Cast, TCC）：IWGDF 建議的一線卸壓方式，已被多項隨機對照試驗證實對足底潰瘍的癒合效果最佳。將整個小腿和足部固定在石膏中，強制分散足底壓力
- 不可拆卸式膝下助行器：效果接近 TCC，但穿脫更方便。關鍵是「不可拆卸」——可拆卸式的卸壓裝置因患者依從性差，癒合率顯著低於不可拆卸式
- 治療型鞋具和客製化鞋墊：用於較輕微的潰瘍或 TCC 不適用的情況
- 拐杖、助行器或輪椅：嚴重時可能需要完全免負重
傷口清創
清創（debridement）是移除潰瘍中壞死組織、胼胝和感染物質的過程，為健康的肉芽組織生長創造條件：
- 銳器清創（sharp debridement）：使用手術刀或組織剪移除壞死組織，是最直接有效的方法。需要由有經驗的醫師或足踝護理師執行
- 自溶性清創：使用保濕敷料（如水膠、水凝膠）讓身體自行溶解壞死組織，適用於不能耐受銳器清創的患者
- 機械性清創：包括濕紗布法（wet-to-dry）、水刀（Versajet）等
- 清創頻率需根據傷口狀態而定，活躍感染的傷口可能需要每天或隔天清創
敷料選擇
目前沒有單一敷料被證實優於其他所有敷料。選擇原則是保持傷口「濕潤但不過濕」的最佳癒合環境：
- 泡棉敷料（foam）：吸收力佳，適合中度滲液的傷口
- 藻膠敷料（alginate）：高吸收力，適合大量滲液的傷口
- 水膠體敷料（hydrocolloid）：保濕促進自溶清創，適合少量滲液的淺層傷口
- 銀離子敷料：具有廣譜抗菌性，適合有感染風險或輕度感染的傷口
- 負壓傷口治療（NPWT / VAC）：對大面積或深層傷口效果顯著，可促進肉芽組織生長、減少水腫和細菌量
感染控制
糖尿病足感染的診斷主要依據臨床表現（紅、腫、熱、痛、膿），而非僅靠傷口培養（表面培養常反映定植菌而非致病菌）：
- 輕度感染：口服抗生素（如 Amoxicillin-clavulanate 或 Cefalexin），療程 1-2 週。門診追蹤
- 中度感染：通常需住院，靜脈注射抗生素（如廣效性 Piperacillin-tazobactam），視培養結果調整。可能需要外科清創引流
- 重度感染/壞死性筋膜炎：急診手術清創，廣效性靜脈抗生素，加護病房支持。延遲手術會危及生命和肢體
- 骨髓炎：需要 4-6 週的抗生素治療，部分需手術切除感染骨骼。MRI 是評估骨髓炎範圍的首選影像工具
進階治療：血管重建、高壓氧與 Charcot 足
當基礎的傷口照護和卸壓無法使潰瘍癒合，或血管病變嚴重影響組織灌流時，需要考慮進階治療。
血管重建手術
對於合併嚴重周邊動脈疾病的糖尿病足，改善血液供應是潰瘍癒合和保足的先決條件。經皮氧分壓（TcPO₂）< 25 mmHg 或 ABI < 0.5 通常提示需要血管重建評估：
- 經皮血管成形術（PTA）：透過導管將氣球送至動脈狹窄處擴張，必要時放置支架。創傷小、恢復快，是目前糖尿病膝下動脈病變的首選介入方式。但再狹窄率較高（30-50%），部分患者需要重複介入
- 血管繞道手術（Bypass surgery）：用自體大隱靜脈或人工血管建立繞過阻塞段的新血流通道。適用於長段閉塞或 PTA 失敗的情況。5 年通暢率約 60-70%，以自體靜脈效果最佳
- 混合手術（hybrid procedure）：結合 PTA 和繞道手術，處理不同位置的多段病變
高壓氧治療（HBOT）
高壓氧治療是將患者置於高壓艙中（通常 2.0-2.5 大氣壓），呼吸 100% 純氧，每次 60-90 分鐘，療程通常 20-40 次：
- 作用機轉：大幅提升組織氧分壓，促進新生血管生成、增強白血球殺菌能力、加速膠原蛋白合成和傷口癒合
- 適應症：Wagner 3 級以上合併缺血（TcPO₂ 在高壓氧下有明顯反應者）、常規治療 4-6 週仍無癒合進展的慢性潰瘍
- 證據等級：多項系統性回顧和隨機對照試驗顯示 HBOT 可加速缺血性糖尿病足潰瘍的癒合並降低截肢率，但並非所有研究一致，IWGDF 指引將其列為「條件性建議」，需個案評估
- 禁忌症：未治療的氣胸、某些化療藥物使用期間、嚴重幽閉恐懼症
Charcot 足（夏科氏關節病）
Charcot 足（Charcot neuroarthropathy）是糖尿病神經病變最具破壞性的骨關節併發症，若不及時診斷和治療，可導致嚴重的足部畸形和潰瘍：
- 病理機轉：神經病變導致關節失去保護性感覺和正常的神經反射控制 → 輕微外傷引發不適當的發炎反應 → 骨質破壞、脫位和碎裂 → 足弓塌陷、「搖椅底」畸形
- 急性期表現：單側足部紅、腫、熱，常被誤診為蜂窩組織炎或痛風。關鍵鑑別：Charcot 足通常不太痛（因為有神經病變），而蜂窩組織炎通常很痛
- 診斷：X 光可見骨骼碎裂、脫位和畸形。早期 X 光可能正常，需要 MRI 輔助。Eichenholtz 分期系統分為 0-3 期
- 急性期治療：立即完全免負重 + 全接觸式石膏固定，直到急性發炎消退（通常需要 3-6 個月甚至更久）。過早負重會加速骨骼破壞
- 慢性期管理：客製化成型鞋具（CROW boot 或深鞋面保護鞋）分散壓力，預防潰瘍。嚴重畸形可能需要矯正性手術
其他輔助治療
- 生長因子：Becaplermin（PDGF）凝膠可加速特定類型潰瘍的癒合，但費用高且效果有限
- 組織工程皮膚替代物：如 Dermagraft、Apligraf，適用於標準治療 4 週以上仍無進展的潰瘍
- 體外震波治療（ESWT）：初步研究顯示可促進糖尿病足潰瘍的血管新生和傷口癒合，但證據尚不充分
跨專科團隊照護與長期管理
糖尿病足的管理需要多個專科的密切協作。國際經驗已反覆證實：建立跨專科糖尿病足照護團隊（Multidisciplinary Diabetic Foot Team），是降低截肢率最有效的單一措施。英國和荷蘭在導入國家級糖尿病足照護計畫後，截肢率分別下降了 40-80%。
核心團隊組成
- 內分泌/糖尿病科醫師：血糖和代謝管理、整體併發症評估
- 血管外科/介入放射科：周邊動脈疾病評估和血管重建
- 整形外科/骨科：傷口清創、截肢手術、Charcot 足矯正
- 感染科：複雜感染的抗生素選擇和療程規劃
- 復健科：截肢後義肢訓練、步態訓練、物理治療
- 足踝治療師/護理師：日常傷口照護、胼胝處理、鞋具評估
- 糖尿病衛教師：足部護理衛教、自我管理技巧培訓
- 義肢矯具師：客製化保護鞋具和矯具製作
台灣糖尿病足照護資源
- 糖尿病共同照護網：全台各醫療院所加入，提供從初級預防到併發症管理的整合照護
- 醫學中心糖尿病足特別門診：部分醫學中心設有專門的糖尿病足照護中心，整合多專科資源
- 健保給付：糖尿病足潰瘍相關的傷口照護、清創手術、血管重建和高壓氧治療多有健保給付，但客製化鞋具通常需自費
截肢後的照護與復健
即使盡最大努力，部分嚴重的糖尿病足仍需截肢。截肢不是失敗，而是搶救生命和保留最多功能的必要決定：
- 截肢原則：保留越多肢體越好。趾部截肢 → 蹠骨頭截肢 → 跗蹠關節截肢（Lisfranc）→ 踝下截肢（Syme）→ 膝下截肢 → 膝上截肢
- 術後復健：早期開始物理治療和義肢訓練。膝下截肢者約 70-80% 可成功使用義肢恢復行走
- 對側足的保護：截肢後最重要的任務是保護剩餘的那隻腳。統計顯示，一側截肢後 3 年內，對側截肢的風險高達 30-50%。必須更加積極地執行所有預防措施
長期管理策略
- 定期回診：依風險分級每 1-12 個月進行專業足部評估
- HbA1c 目標：< 7%（個人化目標需考量年齡、合併症和低血糖風險）
- 血壓控制：< 130/80 mmHg，減緩周邊血管病變進展
- 血脂管理：他汀類藥物（statin）可降低心血管事件和改善周邊血管預後
- 戒菸：吸菸是 PAD 最強的可改變危險因子
- 定期篩檢其他併發症：眼底檢查（視網膜病變）、腎功能和尿蛋白（腎病變）、心血管風險評估
患者自我照護的核心訊息
糖尿病足是可以預防的。每天花 2 分鐘檢查您的雙足、選一雙好鞋、控制好血糖——這三件簡單的事，就是保護您雙足最有力的武器。如果發現任何異常，不要猶豫，立即聯繫您的糖尿病照護團隊。早一天處理，就多一分保住雙足的機會。
何時就醫
如果您出現以下情況，請立即就醫或撥打 119：
- 症狀突然惡化或無法控制
- 出現胸痛、呼吸困難、意識不清
- 用藥後出現嚴重副作用
- 持續高燒不退超過 3 天