什麼是脂肪肝？認識 MASLD 新命名
脂肪肝是指肝臟細胞內脂肪堆積超過肝臟重量的 5%，是全球最常見的慢性肝臟疾病。在台灣，成人脂肪肝盛行率約 30-40%，等同每 3 人就有 1 人有脂肪肝。
2023 年國際新命名：NAFLD → MASLD
2023 年 6 月，由美國肝臟研究學會（AASLD）、歐洲肝臟研究學會（EASL）等主導的國際共識，正式將長期使用的「非酒精性脂肪肝病（Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD）」更名為「代謝功能障礙相關脂肪肝病（Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, MASLD）」。同時，「非酒精性脂肪肝炎（NASH）」也更名為「代謝功能障礙相關脂肪肝炎（MASH）」。
更名的三大原因：
- 去除汙名：「非酒精性」的排除式定義暗示患者可能有飲酒問題，造成不必要的心理負擔
- 正向納入標準：新定義要求患者有肝臟脂肪變性且至少具備一項心臟代謝風險因子（BMI ≥ 25 或亞洲人 ≥ 23、第二型糖尿病、血壓偏高、高三酸甘油酯、低 HDL-C 等）
- 精準分類：新架構下另設 MetALD（代謝與酒精雙重因素）和 ALD（酒精性肝病）等明確分類，更符合臨床實況
脂肪肝的疾病光譜
脂肪肝並非單一疾病，而是一個疾病光譜：
- 單純脂肪變性（Steatosis）：肝臟脂肪堆積但無明顯發炎或損傷，約占脂肪肝患者的 75-80%
- 脂肪肝炎（MASH）：脂肪堆積合併肝臟發炎和肝細胞損傷（氣球樣變性），約占 20-25%
- 纖維化（Fibrosis）：持續的發炎導致肝臟結疤組織形成
- 肝硬化（Cirrhosis）：廣泛纖維化導致肝臟結構改變和功能喪失
- 肝癌（HCC）：少部分患者最終發展為肝細胞癌
脂肪肝的原因與風險因子
脂肪肝的成因複雜，涉及代謝、遺傳和環境因素的交互作用。
核心致病機轉
傳統的「兩次打擊假說（Two-Hit Hypothesis）」已被「多重平行打擊（Multiple Parallel Hits）」理論取代。脂肪肝的發生和進展涉及：
- 胰島素阻抗：核心致病因素，導致肝臟脂質代謝失調，脂肪酸過度流入肝臟
- 脂質新生增加：肝臟內的脂肪合成（de novo lipogenesis）異常活躍
- 脂肪組織功能障礙：內臟脂肪釋放過多游離脂肪酸和促發炎因子
- 氧化壓力與粒線體功能障礙：活性氧自由基（ROS）累積造成肝細胞損傷
- 腸道菌叢失衡：腸道通透性增加，細菌內毒素經門脈進入肝臟促發炎症
主要風險因子
- 肥胖：BMI ≥ 25（亞洲標準）顯著增加風險，尤其內臟脂肪型肥胖（腰圍男性 ≥ 90 cm，女性 ≥ 80 cm）
- 第二型糖尿病：約 55-70% 的第二型糖尿病患者合併脂肪肝
- 血脂異常：高三酸甘油酯和低 HDL 膽固醇
- 代謝症候群：具備三項以上代謝危險因子者，脂肪肝風險大幅升高
- 遺傳因素：PNPLA3 I148M 和 TM6SF2 E167K 基因變異是最重要的遺傳易感因子，在亞洲人群中頻率較高
其他相關因素
- 飲食：高果糖（含糖飲料）、高飽和脂肪、精製碳水化合物攝取過多
- 藥物：類固醇、tamoxifen、amiodarone、valproic acid 等可導致藥物性脂肪肝
- 其他疾病：多囊性卵巢症候群（PCOS）、甲狀腺功能低下、睡眠呼吸中止症
- 快速減重或飢餓：矛盾的是，過快的體重下降也可能加重脂肪肝
酒精性脂肪肝 vs 非酒精性脂肪肝
酒精性肝病（ALD）與 MASLD 的肝臟病理變化相似，但致病因素不同。在新的命名架構下：
- MASLD：有代謝風險因子，男性飲酒量 < 30 g/天，女性 < 20 g/天
- MetALD：同時有代謝風險因子和超量飲酒
- ALD：以酒精為主要致病因素
臨床上，兩者可以並存，且酒精會加速 MASLD 的疾病進展。
脂肪肝的診斷與評估
脂肪肝的診斷需確認肝臟脂肪堆積，並評估是否有發炎和纖維化。
影像學檢查
- 腹部超音波：最常用的第一線篩檢工具。脂肪肝在超音波下呈現「亮肝（bright liver）」，即肝臟迴音增強。優點是無輻射、便宜、普及；缺點是脂肪含量低於 20-30% 時可能偵測不到，且無法區分單純脂肪肝和脂肪肝炎
- 受控衰減參數（CAP, Controlled Attenuation Parameter）：FibroScan 附帶功能，可量化肝臟脂肪含量，數值以 dB/m 表示。CAP ≥ 238 dB/m 提示脂肪肝
- MRI-PDFF（質子密度脂肪分數）：目前量化肝臟脂肪最精確的非侵入方法，常用於臨床試驗，但費用高、不適合常規篩檢
纖維化評估（關鍵步驟）
纖維化程度是決定脂肪肝預後最重要的因素，分為 F0-F4 五級：
| 分級 | 說明 | 臨床意義 |
|---|---|---|
| F0 | 無纖維化 | 定期追蹤即可 |
| F1 | 輕度纖維化（竇周纖維化） | 加強生活型態介入 |
| F2 | 顯著纖維化 | 需積極治療，可考慮藥物介入 |
| F3 | 進行性纖維化（橋接纖維化） | 高風險，需肝膽腸胃科密切追蹤 |
| F4 | 肝硬化 | 需篩檢肝癌，評估肝移植 |
非侵入性纖維化評估工具
- FIB-4 指數：利用年齡、AST、ALT 和血小板計算，FIB-4 < 1.3 排除顯著纖維化，FIB-4 > 2.67 提示進行性纖維化。計算簡便，適合初級篩檢
- NFS（NAFLD Fibrosis Score）：納入年齡、BMI、糖尿病、AST/ALT 比值、血小板和白蛋白
- 肝臟纖維化掃描（FibroScan / VCTE）：利用瞬時彈性成像測量肝臟硬度（kPa），非侵入、快速（約 10 分鐘），是目前臨床最常用的纖維化評估工具。MASLD 判讀標準：< 8 kPa 排除進行性纖維化；≥ 12-15 kPa 提示肝硬化
肝臟切片（金標準）
肝臟穿刺切片是診斷脂肪肝炎和評估纖維化程度的金標準，但因有出血等併發症風險（約 0.01-0.1%），僅在以下情況考慮：診斷不確定、需排除其他肝病、臨床試驗需要、或非侵入評估結果不一致時。
血液檢查
- 肝功能：ALT 和 AST 可能正常或輕度升高（ALT 通常高於 AST）。注意：ALT 正常不代表沒有脂肪肝或纖維化
- 代謝指標：空腹血糖、糖化血色素（HbA1c）、血脂（三酸甘油酯、HDL-C、LDL-C）、胰島素
- 排除其他肝病：B 型和 C 型肝炎病毒標記、自體免疫抗體、鐵蛋白、甲狀腺功能
脂肪肝的治療：生活型態介入
體重減輕 7-10% 是目前科學證據最充分、效果最顯著的脂肪肝治療策略。多項大型研究一致證實，減重可逆轉脂肪肝、消退脂肪肝炎、甚至改善纖維化。
減重目標與效益
- 減重 3-5%：改善肝臟脂肪含量（超音波可見改善）
- 減重 7-10%：消退脂肪肝炎（MASH resolution），改善肝臟發炎和氣球樣變性
- 減重 ≥ 10%：改善甚至逆轉纖維化
建議以每週減重 0.5-1 公斤的速度進行，避免快速減重（每週 > 1.5 公斤）反而加重肝臟損傷。
飲食治療：地中海飲食為首選
多項隨機對照試驗和統合分析證實，地中海飲食（Mediterranean Diet）是對脂肪肝最有益的飲食模式：
- 增加攝取：橄欖油、魚類（富含 EPA/DHA）、蔬果、全穀類、豆類、堅果
- 減少攝取：紅肉、加工肉品、含糖飲料、精製碳水化合物、飽和脂肪
- 特別注意：果糖（包含高果糖玉米糖漿）是肝臟脂質新生的強力促進者，應嚴格限制含糖飲料和精製甜食
關鍵營養建議
- 咖啡：每日 2-3 杯（無糖）咖啡與降低肝纖維化風險相關，多項觀察性研究支持其保護效果
- Omega-3 脂肪酸：增加深海魚類攝取或考慮 EPA 補充，有助降低肝臟脂肪和三酸甘油酯
- 膳食纖維：每日 25-30 克，來自蔬菜、水果、全穀類
- 避免酒精：已有脂肪肝者建議完全避免或嚴格限制飲酒，酒精會加速纖維化進展
運動處方
運動對脂肪肝的益處獨立於減重之外，即使體重不變也能減少肝臟脂肪。
- 有氧運動：每週至少 150 分鐘中等強度（快走、游泳、騎自行車）或 75 分鐘高強度（慢跑、高強度間歇訓練 HIIT），分 3-5 天進行
- 阻力訓練：每週 2-3 次，可改善胰島素阻抗和肌肉量。即使無明顯減重也能降低肝臟脂肪
- 減少久坐：每坐 30-60 分鐘起身活動 3-5 分鐘
運動類型的選擇應以「可持續」為原則。有氧和阻力訓練結合的效果最佳，但任何形式的身體活動都比久坐好。
藥物與新興治療
脂肪肝的藥物治療長期處於空白，但近年終於出現突破性進展。
Resmetirom（Rezdiffra）——里程碑藥物
2024 年 3 月，美國 FDA 核准 resmetirom 為第一個針對 MASH 合併顯著纖維化（F2-F3）的藥物。這是脂肪肝治療的歷史性突破：
- 作用機轉：選擇性甲狀腺激素受體 β（THR-β）促效劑，可促進肝臟脂質代謝、降低肝臟脂肪
- 臨床證據：MAESTRO-NASH 第三期試驗顯示，治療 52 週後 25-30% 患者達到 MASH 消退且纖維化未惡化
- 注意事項：仍需搭配生活型態介入，且台灣尚未取得藥證（截至 2025 年）
條件性推薦藥物
- 維生素 E（800 IU/天）：AASLD 指引條件推薦用於「非糖尿病、經切片證實的 MASH」患者。PIVENS 試驗顯示可改善脂肪肝炎。但長期高劑量維生素 E 有出血風險和攝護腺癌疑慮，需醫師評估
- Pioglitazone（15-45 mg/天）：胰島素增敏劑，對合併第二型糖尿病的 MASH 患者有效。注意體重增加、水腫和骨折風險等副作用
GLP-1 受體促效劑的新角色
原用於糖尿病和肥胖治療的 GLP-1 受體促效劑（如 semaglutide、liraglutide）在脂肪肝治療中展現令人期待的效果：
- Semaglutide 2.4 mg 在第二期試驗中，約 59% 患者達到 MASH 消退
- 減重效果顯著，間接和直接機制均有助改善脂肪肝
- 目前尚未取得脂肪肝適應症核准，但多項第三期試驗進行中
其他研究中的藥物
- Obeticholic acid（FXR 促效劑）：改善纖維化但有搔癢和 LDL-C 升高副作用，FDA 申請遭拒
- Lanifibranor（泛 PPAR 促效劑）：第三期試驗中
- Firsocostat / Pegozafermin（FGF21 類似物）：第二/三期試驗進行中
重要提醒：所有藥物治療均應在肝膽腸胃科醫師指導下使用，且生活型態介入始終是脂肪肝治療的基石，藥物是輔助而非替代。
脂肪肝的併發症與風險管理
脂肪肝不僅是肝臟問題，更是全身性代謝疾病的表現，與多種嚴重併發症密切相關。
肝臟相關併發症
- 肝硬化：約 5-12% 的 MASH 患者在 10 年內進展為肝硬化。一旦發展至代償失調性肝硬化，5 年存活率顯著下降
- 肝癌（HCC）：MASH 合併肝硬化患者，每年肝癌發生率約 1-2%。少部分 MASH 患者在尚未發展至肝硬化時也可能發生肝癌
- 肝衰竭：終末期肝病可能需要肝臟移植。MASH 已成為歐美國家肝臟移植的第二大適應症
肝外併發症（常被忽略）
脂肪肝患者的首要死因是心血管疾病，而非肝病。
- 心血管疾病：脂肪肝獨立增加冠心病、中風和心衰竭風險，與代謝症候群的協同作用尤其危險
- 第二型糖尿病：脂肪肝增加糖尿病發生風險 2-5 倍，反之糖尿病也加速脂肪肝進展，形成惡性循環
- 慢性腎臟病：脂肪肝與腎功能惡化和蛋白尿風險增加相關
- 大腸直腸癌：部分研究顯示脂肪肝與大腸腺瘤和大腸癌風險增加有關
- 睡眠呼吸中止症：與脂肪肝雙向關聯，互相加重
篩檢與追蹤建議
- 高風險族群（肥胖、糖尿病、代謝症候群）：建議腹部超音波篩檢和 FIB-4 評估
- F0-F1：每 2-3 年追蹤超音波和 FIB-4
- F2-F3：每年追蹤 FibroScan 或 MRE，積極治療
- F4（肝硬化）：每 6 個月超音波 + AFP 篩檢肝癌，評估靜脈曲張和肝功能
- 所有脂肪肝患者：定期監測心血管風險因子（血壓、血脂、血糖）
特殊族群的脂肪肝
不同族群的脂肪肝有其特殊考量。
瘦型脂肪肝（Lean MASLD）
約 10-20% 的 MASLD 患者 BMI 在正常範圍（亞洲人 < 23），稱為瘦型脂肪肝：
- 常有內臟脂肪偏高（即使總體脂肪正常）和肌肉量不足（肌少症）
- 遺傳因素（PNPLA3 基因變異）在瘦型脂肪肝中扮演更重要角色
- 亞洲人群瘦型脂肪肝比例高於歐美，可能與體脂分布和基因頻率差異有關
- 瘦型脂肪肝同樣會進展為 MASH 和纖維化，不可因體重正常而忽略
- 治療重點：增加運動（尤其阻力訓練增加肌肉量）、改善飲食品質、控制代謝因子
兒童與青少年
隨著兒童肥胖盛行率上升，兒童脂肪肝已成為兒科最常見的慢性肝病：
- 台灣國中生脂肪肝盛行率約 5-10%，肥胖兒童高達 30-50%
- 兒童脂肪肝的病理型態可能與成人不同（zone 1 為主），且進展速度可能更快
- 治療以飲食教育和增加體能活動為核心，目前無核准用於兒童的藥物
- 家庭參與至關重要：全家一起改變飲食習慣和增加活動量
糖尿病患者
- 第二型糖尿病患者 55-70% 合併脂肪肝，且進展為 MASH 和纖維化的風險更高
- 血糖控制是脂肪肝管理的重要一環。GLP-1 受體促效劑和 SGLT2 抑制劑除了降血糖，對脂肪肝也有額外益處
- Pioglitazone 是目前對合併糖尿病的 MASH 有實證支持的藥物選項之一
孕婦
懷孕期間脂肪肝需特別注意與「妊娠急性脂肪肝（AFLP）」區分。AFLP 是罕見但可致命的產科急症，好發於妊娠晚期，症狀包括噁心嘔吐、腹痛、黃疸、低血糖，需緊急處理（通常需立即分娩）。已有 MASLD 的女性在孕前應諮詢肝膽科和婦產科醫師。
何時就醫
如果您出現以下情況，請立即就醫或撥打 119：
- 症狀突然惡化或無法控制
- 出現胸痛、呼吸困難、意識不清
- 用藥後出現嚴重副作用
- 持續高燒不退超過 3 天