什麼是骨折？
骨折（Fracture）是指骨骼的連續性遭到破壞，從輕微的髮線裂縫到完全斷裂甚至粉碎，都屬於骨折的範疇。骨折是最常見的骨骼損傷類型，全球每年約有數千萬例骨折發生，台灣每年估計有數十萬例，其中以老年族群的脆弱性骨折（fragility fracture）和年輕族群的運動傷害骨折最為常見。
骨骼並非靜態結構，而是持續進行「重塑」（remodeling）的活體組織。健康的骨骼由緻密的皮質骨（cortical bone，佔 80%）和海綿狀的松質骨（cancellous/trabecular bone，佔 20%）組成，兩者共同提供強度和彈性。當施加在骨骼上的外力超過其承受能力時，骨折就會發生。
骨折的四大類型
- 閉鎖性骨折（Closed fracture）：骨頭斷裂但皮膚完整，是最常見的類型。包括橫向骨折、斜向骨折、螺旋骨折等，依骨折線的方向命名
- 開放性骨折（Open/Compound fracture）：骨折斷端穿透皮膚或傷口與骨折處相通，有感染風險，屬於外科急症，依 Gustilo-Anderson 分類分為 I-III 型。III 型需緊急手術清創並使用抗生素
- 疲勞性骨折（Stress fracture）：反覆承受低於骨骼斷裂閾值的力量，導致微小裂縫逐漸擴大。常見於長跑者的脛骨和蹠骨、新兵訓練（「行軍骨折」）。早期 X 光可能正常，需 MRI 確診
- 病理性骨折（Pathological fracture）：因骨骼本身已被疾病弱化（骨質疏鬆、骨腫瘤、骨轉移、代謝性骨病）而在輕微外力下斷裂。老年人的脊椎壓迫性骨折多屬此類。需同時處理骨折和底層疾病
骨折的癒合機制
骨折癒合分為四個階段，正常進程約需 6-12 週：
- 血腫形成期（0-2 週）：骨折處出血形成血腫，發炎細胞進入清除壞死組織並釋放生長因子
- 軟骨痂期（2-4 週）：間質幹細胞分化為軟骨細胞和成骨細胞，形成富含膠原蛋白的軟骨痂（soft callus），提供初步穩定性
- 硬骨痂期（4-8 週）：軟骨痂逐漸�ite化為編織骨（woven bone），形成堅硬的硬骨痂（hard callus），骨折處強度逐漸恢復
- 重塑期（數月至數年）：編織骨被板層骨（lamellar bone）取代，骨骼逐漸恢復原有的形狀和結構強度
常見骨折部位與特徵
不同年齡層和受傷機轉有其好發的骨折部位，了解各部位骨折的特徵有助於及早辨識和正確處理。
手腕遠端橈骨骨折（Colles 骨折）
- 機轉：跌倒時手掌撐地，是最常見的上肢骨折
- 特徵：手腕呈現「餐叉變形」（dinner fork deformity），腫脹明顯，壓痛和活動受限
- 好發族群：50 歲以上停經後女性（骨質疏鬆）、兒童（遠端橈骨生長板骨折）
- 治療：穩定無移位者可石膏固定 4-6 週；移位明顯、關節面受損或不穩定者需手術（鋼板螺釘內固定），術後早期活動預後較佳
髖部骨折
- 機轉：老年人低能量跌倒（從站立高度跌倒即可造成）
- 類型：股骨頸骨折（intracapsular，關節囊內）和轉子間骨折（intertrochanteric，關節囊外），兩者手術方式不同
- 特徵：傷側下肢縮短、外旋，髖部劇痛無法承重。嵌入型股骨頸骨折症狀可能不典型，X 光也可能不明顯
- 治療：幾乎所有髖部骨折都需手術。股骨頸骨折：年輕人做內固定（螺釘）、老年人做半髖或全髖關節置換；轉子間骨折：做內固定（髓內釘或動態髖螺釘 DHS）
- 預後：一年死亡率約 15-20%，功能恢復取決於術前活動能力、共病和術後復健品質
脊椎壓迫性骨折
- 機轉：骨質疏鬆使椎體強度下降，咳嗽、彎腰搬物甚至翻身即可造成。約 2/3 為無症狀或症狀輕微，偶然在 X 光發現
- 特徵：急性背痛（通常在胸腰椎交界 T11-L2）、身高變矮、駝背（kyphosis）。多發性壓迫性骨折可導致脊椎後凸畸形，影響肺功能和生活品質
- 治療：多數採保守治療——止痛、短期臥床（不超過 2-3 天）、背架支撐、骨質疏鬆藥物治療。嚴重疼痛持續超過 6 週可考慮椎體成形術（vertebroplasty）或椎體氣球擴張術（kyphoplasty）
踝部骨折
- 機轉：踝關節扭轉或外翻受力，常見於運動傷害和跌倒
- 類型：依 Weber 分類分為 A 型（腓骨遠端聯合韌帶下方）、B 型（聯合韌帶處）、C 型（聯合韌帶上方），C 型最不穩定
- 治療：穩定無移位者可短腿石膏固定 6 週；不穩定或移位者需手術開放復位內固定（ORIF）。踝關節是承重關節，復位不良會導致創傷性關節炎
其他常見骨折
- 鎖骨骨折：跌倒肩膀著地或手撐地間接傳導力量，多數保守治療（三角巾/8字帶），移位嚴重者手術
- 肋骨骨折：胸部直接撞擊，主要風險是呼吸困難和氣血胸，多為保守治療加止痛
- 兒童特殊骨折：青枝骨折（greenstick，僅單側皮質斷裂）、隆起骨折（buckle/torus fracture）、生長板骨折（Salter-Harris 分類）——兒童骨骼有較強的重塑能力，但生長板損傷可能影響日後骨骼生長
診斷方法
骨折診斷結合臨床評估和影像檢查，正確的診斷是制定治療計畫的基礎。
臨床評估
骨折的臨床五大徵兆為：
- 疼痛（Pain）：骨折處局部壓痛，活動時加劇
- 腫脹（Swelling）：骨折處出血和發炎導致局部腫脹
- 變形（Deformity）：明顯移位的骨折可見肢體彎曲、縮短或旋轉異常
- 功能障礙（Loss of function）：無法正常活動或承重
- 異常活動和骨擦感（Abnormal mobility and crepitus）：骨折斷端相互摩擦的聲音或感覺（不應主動檢查，以免加重傷害）
影像檢查
X 光（首選檢查）
- 至少拍攝兩個角度（正面和側面），必要時加拍斜位
- 納入骨折上下各一個關節（「拍二看一」原則），排除合併損傷
- 優點：快速、便宜、普遍可得；缺點：對隱匿性骨折（如疲勞性骨折初期、嵌入型股骨頸骨折）敏感度有限
- 骨折 X 光判讀重點：骨折線位置和方向、移位程度、碎片數量、關節面是否受累、軟組織腫脹
電腦斷層掃描（CT）
- 適用於複雜的關節內骨折（如脛骨平台骨折、跟骨骨折、脊椎爆裂骨折），提供三維重建影像協助手術規劃
- 對骨盆骨折和顏面骨骨折的評估優於 X 光
磁振造影（MRI）
- 對隱匿性骨折最敏感：X 光正常但臨床高度懷疑骨折時（如老年人跌倒後髖痛無法承重、懷疑疲勞性骨折），MRI 可偵測骨髓水腫
- 評估骨折合併的軟組織損傷（韌帶、肌腱、半月板）
- 股骨頸骨折若 X 光正常，24 小時內做 MRI 是國際指引建議
骨骼掃描（Bone scan）
- 在 MRI 不可得的情況下，可用於偵測疲勞性骨折和隱匿性骨折，但特異性較低
額外評估
- 神經血管檢查：所有骨折都需評估遠端脈搏、感覺和運動功能。肱骨幹骨折需特別注意橈神經損傷，膝關節附近骨折需注意腓總神經和膕動脈
- 腔室症候群篩查：前臂和小腿骨折後若出現劇烈疼痛（與傷勢不成比例）、被動伸展手指/腳趾時疼痛加劇、肢體腫脹發硬，高度懷疑腔室症候群（compartment syndrome），需緊急筋膜切開減壓，延誤可導致永久性肌肉壞死
- 骨密度檢查：50 歲以上因低能量創傷骨折者，應安排雙能量 X 光吸收儀（DXA）骨密度檢測，篩查骨質疏鬆
治療原則與方法
骨折治療的三大原則為：復位（Reduction）——將骨折斷端恢復正常對位；固定（Immobilization）——維持復位直到癒合；復健（Rehabilitation）——恢復功能。選擇保守或手術治療取決於骨折類型、穩定性、移位程度和患者狀況。
保守治療（非手術）
石膏固定（Plaster/Fiberglass cast）
- 適用於穩定、無移位或輕微移位的骨折
- 石膏完全包覆肢體，提供可靠的外固定。玻璃纖維石膏較傳統石膏輕且防水
- 注意事項：觀察遠端肢體血循（膚色、溫度、腫脹、感覺）、避免石膏內塞異物止癢、保持乾燥（傳統石膏）、定期回診追蹤 X 光確認對位
副木固定（Splint）
- 非環形包覆，留有膨脹空間，適合急性期腫脹明顯時使用
- 骨折初期常先用副木固定，待腫脹消退後再換成石膏或決定是否手術
牽引（Traction）
- 皮膚牽引或骨骼牽引，用於術前臨時固定股骨骨折或骨盆骨折
- 現已較少作為最終治療手段，多作為手術前的暫時措施
手術治療
手術適應症：
- 開放性骨折（急症手術清創 + 固定）
- 關節內骨折且移位 > 2 mm（影響關節面平整）
- 閉合復位失敗或無法維持復位
- 合併血管神經損傷
- 病理性骨折需組織切片
- 多發性骨折（多重創傷患者）
- 老年髖部骨折（早期手術優於保守治療）
內固定（Internal fixation）
- 鋼板螺釘（Plate and screws）：最常用的內固定方式，鋼板橋接骨折處提供穩定性，適用於大多數長骨骨折和關節內骨折
- 髓內釘（Intramedullary nail）：從骨頭的髓腔插入金屬釘，適用於股骨幹、脛骨幹和肱骨幹骨折，力學優勢佳且軟組織破壞較少
- 螺釘固定（Screws only）：用於特定骨折如內踝骨折、股骨頸骨折
- 鋼絲/張力帶（Tension band wiring）：用於髕骨骨折、鷹嘴骨折，將肌肉拉力轉化為骨折處的壓縮力
外固定（External fixation）
- 穿皮鋼釘連接外部支架，適用於嚴重開放性骨折、軟組織條件差、骨盆骨折緊急穩定、感染後骨折
- 優點是可調整、不需二次開刀取出（拆除鋼釘即可），缺點是釘道感染風險和生活不便
關節置換（Arthroplasty）
- 老年人移位型股骨頸骨折：半髖關節置換（hemiarthroplasty）或全髖關節置換（total hip replacement）
- 嚴重粉碎性肱骨近端骨折或遠端肱骨骨折的老年患者：考慮肩關節或肘關節置換
特殊考量
- 開放性骨折的黃金處理：6 小時內手術清創、大量生理食鹽水沖洗、靜脈注射抗生素（第一代頭孢菌素 ± 胺基糖苷類）、破傷風預防、暫時或確定性固定
- 兒童骨折：兒童骨骼有更強的重塑能力，許多成人需手術的骨折在兒童可保守治療。但生長板骨折（Salter-Harris III-V 型）若影響關節面或生長板需精確復位，避免日後生長障礙
復健三階段：從保護到回歸日常
骨折復健是治療成功的關鍵環節——手術或固定只是讓骨頭對齊並穩定，真正讓患者恢復功能的是復健。復健不足是骨折預後不佳的最常見原因之一，尤其是老年患者。
第一階段：保護期（骨折後 0-6 週）
目標：保護骨折固定、控制疼痛和腫脹、維持未受傷部位的活動度。
- PRICE 原則：保護（Protection）、相對休息（Relative rest）、冰敷（Ice，每次 15-20 分鐘，每 2 小時一次）、壓迫（Compression）、抬高（Elevation）
- 等長收縮運動：在不移動關節的情況下收縮肌肉（如石膏內的股四頭肌等長收縮），維持肌力並促進血液循環
- 鄰近關節活動：手腕骨折時活動手指和肩膀；踝部骨折時活動腳趾和膝關節。預防「不用性僵硬」
- 上肢骨折：鼓勵使用健側手進行日常活動，維持獨立性
- 下肢骨折：依醫師指示使用拐杖或助行器，可能允許「腳尖著地承重」（toe-touch weight bearing）或「部分承重」（partial weight bearing）
第二階段：修復期（6-12 週）
目標：恢復關節活動度、漸進增加承重、開始肌力訓練。
- 關節活動度訓練：拆除石膏或外固定後，由治療師指導主動和被動關節活動。初期會有僵硬感和不適，但持續溫和的活動是恢復的關鍵
- 漸進承重：依骨折癒合進度從部分承重逐步增加到完全承重。使用體重計模擬承重量，讓患者建立感覺
- 肌力訓練：從等張收縮（有關節活動的肌力訓練）開始，使用彈力帶、輕量啞鈴或水中運動（水的浮力減少負重壓力）
- 疤痕管理：手術切口疤痕可用矽膠貼片、按摩和壓力治療軟化，避免沾黏影響活動度
- 水療/溫熱治療：溫水浸泡或熱敷可放鬆僵硬的關節和肌肉，改善活動度
第三階段：重塑期（12 週以後）
目標：恢復完全肌力、本體感覺、協調性和日常功能。
- 進階肌力訓練：漸進式阻力訓練，目標恢復至受傷前肌力的 80-100%
- 本體感覺訓練：單腳站立、平衡板、不穩定平面訓練——骨折和固定期間的本體感覺受損會增加再次受傷的風險
- 功能性訓練：模擬日常活動（上下樓梯、蹲下站起、搬運物品）和工作需求動作
- 運動回歸訓練：運動員需經過專項運動訓練和功能測試後才能回到競賽場上
老年髖部骨折的復健特別注意
- 術後第 1 天即開始床邊坐起和呼吸運動（預防肺炎和血栓）
- 術後第 2-3 天開始助行器輔助站立和步行訓練
- 住院期間目標：獨立從床移動到椅子、使用助行器走 15 公尺
- 出院後持續門診或居家復健至少 3-6 個月
- 多學科照護團隊（骨科醫師、老年醫學科、復健科、營養師、社工）可顯著改善預後
- 預防二次跌倒：跌倒風險評估 + 居家環境評估 + 平衡訓練
骨折癒合的營養支持
骨折癒合是高度活躍的生物過程，對營養的需求顯著增加。研究顯示，營養不良的骨折患者癒合時間可延長 2-3 倍，併發症風險也顯著升高。
核心營養素
鈣質——骨骼的主要礦物質
- 每日建議攝取量：1000-1200 mg（骨折期間可適度增加）
- 食物來源：牛奶、優格、起司（每杯牛奶約 250 mg）、小魚干（連骨食用）、傳統豆腐（含硫酸鈣）、深綠色蔬菜（青江菜、芥藍）、黑芝麻
- 注意事項：單次補充不超過 500 mg（吸收率較佳），搭配維生素 D 服用。高鈣飲食或補充劑不應與鐵劑同時服用
維生素 D——鈣質吸收的關鍵
- 每日建議攝取量：800-1000 IU（老年人或維生素 D 不足者可能需 1000-2000 IU）
- 促進腸道鈣質吸收、促進骨礦化、調節免疫功能
- 台灣民眾普遍維生素 D 不足（調查顯示約 60-70% 不達標），骨折後建議檢測血中 25(OH)D 濃度，目標 ≥ 30 ng/mL
- 來源：日曬（每日 15-20 分鐘暴露前臂和小腿）、鮭魚、鯖魚、蛋黃、強化牛奶、補充劑
蛋白質——骨痂的膠原蛋白骨架
- 骨折後蛋白質需求增加：建議每日 1.0-1.5 g/kg 體重（60 公斤的人需 60-90 g）
- 骨骼的有機基質約 90% 是 I 型膠原蛋白，充足的蛋白質攝取是骨痂形成的必要條件
- 老年骨折患者常有蛋白質攝取不足的問題，研究顯示術後補充蛋白質可縮短住院天數、降低併發症
- 來源：瘦肉、魚、蛋、豆腐、毛豆、乳製品。必要時可使用乳清蛋白粉補充
輔助營養素
- 維生素 C：膠原蛋白合成的必需輔酶，每日 100-200 mg。來源：奇異果、芭樂、柑橘類、甜椒、花椰菜
- 鋅：參與骨骼礦化和細胞增殖，每日 8-11 mg。來源：牡蠣、牛肉、南瓜子、腰果
- 鎂：骨骼中含約 60% 的鎂，參與鈣代謝和骨礦化。每日 310-420 mg。來源：堅果、全穀類、深綠色蔬菜
- 維生素 K：活化骨鈣素（osteocalcin），促進骨礦化。來源：綠色葉菜、納豆。服用抗凝血劑者需注意攝取量穩定
應避免的飲食習慣
- 吸菸：尼古丁收縮血管、降低骨折處血流、抑制成骨細胞活性，癒合時間延長約 60%，不癒合風險增加 2 倍。骨折是最好的戒菸時機
- 過量酒精：抑制成骨細胞功能，增加跌倒風險
- 過量咖啡因：每日超過 300 mg（約 3 杯咖啡）可能增加尿鈣排出
- 高鈉飲食：高鈉增加尿鈣排泄，每多攝取 1 g 鈉約流失 26 mg 鈣
- 碳酸飲料：其中磷酸可能影響鈣磷平衡（實證仍有爭議，但骨折期間建議減少）
預防跌倒與骨折
預防勝於治療，而跌倒預防是減少老年骨折最具成本效益的策略。世界衛生組織指出，全球每年約有 6.84 億次跌倒發生，跌倒是 60 歲以上老年人因傷害致死的首要原因。台灣 65 歲以上長者約每 6 人就有 1 人在過去一年內曾經跌倒。
居家環境改善（最優先）
- 照明：確保走廊、樓梯、浴室有充足照明，裝設夜間感應燈。老年人夜間如廁是跌倒高峰
- 地面：移除散落的電線、雜物、小地毯（或用防滑膠帶固定）。地板保持乾燥，選用防滑材質
- 浴室：安裝扶手（馬桶旁和淋浴區）、止滑墊或止滑貼、淋浴椅。浴室是跌倒最常發生的地點之一
- 樓梯：兩側加裝扶手、階梯邊緣貼醒目防滑條、確保照明充足
- 家具：床鋪高度適中（坐在床邊雙腳可平踏地面）、常用物品放在容易取得的高度（減少墊腳或彎腰）
運動訓練（實證最強的預防策略）
系統性回顧顯示，針對性運動可降低老年人跌倒風險 23-40%。最有效的運動類型包括：
- 太極拳：多項隨機對照試驗證實可降低跌倒風險約 20-40%，改善平衡、下肢肌力和本體感覺。建議每週 2-3 次，每次 45-60 分鐘
- 平衡訓練：單腳站立（扶著椅背）、腳跟對腳尖走直線、側步走。每天練習 10-15 分鐘
- 下肢肌力訓練：椅子坐站（chair stand）、踮腳尖、弓步蹲。肌力不足是跌倒的獨立風險因子
- 綜合運動計畫：結合肌力、平衡和柔軟度的計畫（如 Otago Exercise Programme）在社區長者中已被廣泛驗證有效
用藥檢視
- 請醫師定期檢視所有用藥，特別注意：安眠藥和鎮靜劑（苯二氮平類）、抗憂鬱藥（SSRI）、降壓藥（可能造成姿態性低血壓）、抗組織胺（第一代，嗜睡）、肌肉鬆弛劑
- 服用 4 種以上藥物（多重用藥，polypharmacy）的老年人跌倒風險顯著增加
- 利尿劑可能導致夜尿增加和起身頻率上升，間接增加跌倒風險
視力與聽力矯正
- 每年檢查視力並更新眼鏡度數。白內障、青光眼、黃斑部病變都增加跌倒風險
- 雙焦或漸進多焦鏡片在走樓梯時可能造成深度判斷失誤，建議行走時使用單焦遠用鏡片
- 聽力損失影響空間定位能力，適當配戴助聽器可改善平衡
骨質疏鬆治療（降低骨折嚴重度）
- 50 歲以上因低能量創傷骨折者都應檢測骨密度（DXA 檢查）
- T-score ≤ -2.5 或已發生脆弱性骨折者，應接受骨質疏鬆藥物治療：
- 雙磷酸鹽類（alendronate、zoledronic acid）：第一線治療，降低脊椎和髖部骨折風險 40-70%
- Denosumab：每 6 個月皮下注射，適用於無法耐受雙磷酸鹽者
- 副甲狀腺素類似物（teriparatide）：促骨生成，用於嚴重骨質疏鬆
- Romosozumab：新型雙效機制（促骨生成 + 抑制骨吸收），用於極高風險患者
- 藥物治療必須搭配足夠的鈣質和維生素 D 才能發揮最佳效果
髖部保護器（Hip protector）
對於反覆跌倒的高風險老年人（尤其是安養機構住民），髖部保護器可在跌倒時分散撞擊力道，降低髖部骨折風險。但依從性（願意持續穿戴）是最大的挑戰。
何時就醫
如果您出現以下情況，請立即就醫或撥打 119：
- 症狀突然惡化或無法控制
- 出現胸痛、呼吸困難、意識不清
- 用藥後出現嚴重副作用
- 持續高燒不退超過 3 天