什麼是痔瘡？
痔瘡（Hemorrhoids）是肛門管內正常血管墊組織（anal cushion）發生異常擴張、充血、發炎或脫出的狀態，是最常見的肛門直腸疾病。
人體肛門管內有三組血管墊，位於左側、右前和右後，由動靜脈吻合叢、結締組織和平滑肌纖維組成，在正常狀態下協助肛門的精細閉合與排便控制。當這些血管墊因長期壓力增加而異常擴張和位移，就形成了我們所說的「痔瘡」。
根據流行病學統計，痔瘡的盛行率約為 4-5%（以有症狀就醫者計算），但若包含無症狀者，50 歲以上人口中約有 50% 曾出現痔瘡相關症狀。發生率在 45-65 歲達到高峰，男女均可發生，但因懷孕和生產的關係，女性在特定年齡層的發生率略高。
內痔與外痔的區分
痔瘡依發生位置以齒狀線（dentate line）為界，分為兩大類：
- 內痔（Internal Hemorrhoids）：發生於齒狀線以上，被柱狀上皮覆蓋，因此通常不會疼痛（此區域缺乏體感神經），主要症狀為無痛性出血和脫出
- 外痔（External Hemorrhoids）：發生於齒狀線以下，被鱗狀上皮覆蓋，有豐富的體感神經分布，因此可能引起明顯疼痛，尤其在形成血栓時
- 混合痔：同時存在內痔和外痔成分，臨床上相當常見
了解這個區分非常重要，因為內痔和外痔的症狀表現、治療方式和處理策略都有所不同。
Goligher 四級分類與症狀
內痔的嚴重程度依國際通用的 Goligher 分級系統分為四級，這套分類是治療決策的重要依據。
| 分級 | 描述 | 主要症狀 | 建議治療 |
|---|---|---|---|
| 第 1 級 | 痔核充血膨大，不脫出肛門 | 間歇性無痛出血 | 保守治療 |
| 第 2 級 | 排便時脫出肛門外，便後自動縮回 | 出血、排便後異物感 | 保守治療或門診處置 |
| 第 3 級 | 排便時脫出，需用手推回 | 出血、脫出、分泌物 | 門診處置或手術 |
| 第 4 級 | 持續脫出，無法推回 | 疼痛、出血、分泌物 | 手術 |
常見症狀詳解
出血
- 最常見的症狀，通常為鮮紅色，附在大便表面、滴在馬桶中或擦拭時發現
- 出血通常發生在排便時或排便後，量少時僅衛生紙染血，嚴重時可噴射狀出血
- 長期慢性出血可能導致缺鐵性貧血（疲倦、頭暈、蒼白）
脫出（脫垂）
- 第 2 級以上內痔的特徵性症狀，感覺肛門有「東西掉出來」
- 初期僅在用力排便時脫出，後期可能在咳嗽、蹲下或走路時也會脫出
- 脫出的痔核如果被括約肌嵌頓（卡住），會引起急性劇痛（嵌頓性痔瘡）
疼痛
- 單純內痔通常不痛，疼痛多來自：外痔血栓形成、嵌頓性痔瘡、合併肛裂
- 血栓性外痔：肛門旁突然出現硬塊伴劇痛，常在 48-72 小時內最嚴重，1-2 週漸緩解
搔癢與分泌物
- 脫出的痔核分泌黏液刺激肛周皮膚，引起濕疹樣搔癢
- 過度清洗或使用刺激性清潔產品反而會加重搔癢
何時需要立即就醫？
大量出血不止、肛門劇痛持續加劇（可能為嵌頓性痔瘡）、伴隨發燒（可能為肛周膿瘍）、排便習慣持續改變或體重減輕（需排除大腸癌）。40 歲以上首次出現血便者，建議接受大腸鏡檢查排除其他疾病。
診斷方式
痔瘡的診斷通常不困難，但重要的是排除其他更嚴重的肛門直腸疾病，尤其是大腸直腸癌。
基本檢查
- 病史詢問：症狀性質（出血型態、疼痛特徵、脫出程度）、排便習慣、飲食狀況、家族病史（大腸癌等）
- 視診：外痔、皮贅（skin tag）、第 3-4 級脫出的內痔、肛裂在視診下即可辨識
- 肛門指診（Digital Rectal Examination, DRE）：醫師戴手套以食指觸診肛門管和低位直腸，評估括約肌張力、有無腫塊或硬塊。注意：指診無法可靠地觸及軟質內痔，但可排除直腸低位腫瘤
器械檢查
- 肛門鏡檢查（Anoscopy）：使用短管狀器械觀察肛門管內部，是確認內痔分級最直接的方法，門診即可進行，通常僅有輕微不適
- 直腸鏡檢查（Proctoscopy / Rigid Sigmoidoscopy）：可觀察至直腸約 20-25 公分處，排除直腸息肉或腫瘤
- 大腸鏡檢查（Colonoscopy）：並非所有痔瘡患者都需要，但以下情況建議安排：
- 40-50 歲以上首次出現血便
- 血便伴隨排便習慣改變、體重減輕或貧血
- 有大腸癌家族史
- 糞便潛血檢查（FIT）陽性
- 症狀與痔瘡不完全吻合
需要鑑別的疾病
- 大腸直腸癌：最重要的鑑別診斷，血便不應自動歸因於痔瘡
- 肛裂：排便時撕裂樣劇痛伴少量鮮血，常有肛門括約肌痙攣
- 肛門瘻管/膿瘍：肛周反覆腫痛流膿
- 直腸脫垂：與第 4 級內痔脫出需區分，脫垂物呈同心圓皺摺
- 肛門尖銳濕疣：肛周的病毒性皮膚病變
保守治療與居家護理
第 1-2 級內痔和症狀輕微的外痔，大多數可以透過生活調整和居家護理獲得顯著改善。保守治療是所有痔瘡處理的第一線，即使需要進一步處置的患者也應同時執行。
飲食調整（最重要）
- 增加膳食纖維：每日目標 25-30 克，來源包括蔬菜（地瓜葉、花椰菜、菠菜）、水果（芭樂、木瓜、奇異果）、全穀（糙米、燕麥、全麥麵包）、豆類（毛豆、黑豆）。一項統合分析（Cochrane review）顯示，纖維補充可減少痔瘡出血風險約 50%，並改善整體症狀
- 充足水分：每日至少 1500-2000ml，纖維需搭配水分才能發揮軟便效果
- 纖維補充劑：飲食纖維不足時可使用洋車前子（psyllium）、甲基纖維素（methylcellulose）等纖維補充劑，每日 1-2 次，搭配大量水分
排便習慣矯正
- 不要忍便：有便意時應盡快如廁，忍便會使糞便變硬變乾
- 限制如廁時間：每次排便不超過 5-10 分鐘，避免久坐馬桶上滑手機或看書
- 不要過度用力：用力排便會增加肛門靜脈壓力，加重痔瘡充血
- 養成規律排便：利用早餐後的「胃結腸反射」，固定時間如廁
溫水坐浴
- 水溫 40-42°C，浸泡 10-15 分鐘，每日 2-3 次（尤其排便後）
- 促進肛門血液循環、放鬆內括約肌痙攣、緩解疼痛腫脹
- 清水即可，不需添加鹽、碘或藥水
- 浴後輕輕拍乾，避免用力擦拭
局部藥物
- 含局部麻醉劑的藥膏/栓劑（如 lidocaine）：暫時緩解疼痛和搔癢
- 含收斂劑的藥膏（如 witch hazel）：收斂止血消腫
- 含低效類固醇的藥膏（如 hydrocortisone）：短期使用（不超過 1 週）消炎止癢，長期使用會導致皮膚萎縮
- 口服靜脈活性藥物：如 diosmin + hesperidin（Daflon）或 calcium dobesilate，研究顯示可改善痔瘡出血和整體症狀，安全性良好
生活型態
- 避免久坐久站：每 1-2 小時起身活動
- 規律運動：每週至少 150 分鐘中等強度有氧運動，促進腸道蠕動
- 避免提舉重物時閉氣用力（Valsalva maneuver）
- 維持健康體重：肥胖增加腹腔壓力和痔瘡風險
門診處置（非手術）
當保守治療效果不佳，或痔瘡達到第 2-3 級時，可考慮門診處置。這些處置通常在門診即可完成，不需住院或全身麻醉。
橡皮圈結紮術（Rubber Band Ligation, RBL）
- 最常使用的門診處置，適用於第 1-3 級內痔
- 原理：將小橡皮圈套在內痔根部，阻斷血流，痔核在 5-7 天後壞死脫落
- 效果：整體成功率約 60-80%，對第 1-2 級效果最佳
- 術中術後：可能有短暫的脹痛或異物感，通常數小時至數天即緩解
- 注意事項：結紮後 7-14 天可能有少量出血（痔核脫落時），極少數（<1%）可能發生嚴重出血或感染，需立即就醫
- 可於同一位置重複施作；通常一次結紮 1-2 個痔核，間隔 2-4 週再處理下一個
硬化劑注射（Sclerotherapy）
- 適用於第 1-2 級內痔，特別是以出血為主要症狀者
- 在痔核基底部注射硬化劑（如 5% phenol in almond oil），引起局部纖維化收縮
- 疼痛極輕微，不需麻醉，門診數分鐘完成
- 效果較橡皮圈結紮溫和，復發率較高
- 適合無法耐受結紮的患者或使用抗凝血劑者
紅外線凝固術（Infrared Coagulation, IRC）
- 適用於第 1-2 級內痔
- 以紅外線探頭對痔核基底部加熱凝固，造成纖維化和萎縮
- 每次治療數秒鐘，疼痛輕微，術後不適少
- 效果與硬化劑注射相當，但需多次治療
- 出血風險低，適合服用抗凝血劑的患者
三種門診處置比較
| 項目 | 橡皮圈結紮 | 硬化劑注射 | 紅外線凝固 |
|---|---|---|---|
| 適用分級 | 第 1-3 級 | 第 1-2 級 | 第 1-2 級 |
| 效果 | 最佳（60-80%） | 中等 | 中等 |
| 疼痛感 | 輕至中度 | 輕微 | 輕微 |
| 復發率 | 較低 | 較高 | 較高 |
| 併發症 | 偶有出血/感染 | 極少 | 極少 |
手術治療
當保守治療和門診處置均無法有效控制症狀，或痔瘡屬於第 3-4 級、合併嚴重外痔或反覆血栓時，需考慮手術治療。
傳統痔瘡切除術（Excisional Hemorrhoidectomy）
- Milligan-Morgan 術式（開放式）：切除痔核後傷口開放癒合，是歷史最悠久的術式，治癒率最高（>95%），復發率最低（<5%）
- Ferguson 術式（閉合式）：切除後縫合傷口，癒合較快但有傷口裂開風險
- 適用：第 3-4 級內痔、大型外痔、混合痔、門診處置失敗者
- 缺點：術後疼痛是所有術式中最明顯的，特別是排便時，恢復期 2-4 週
- 需住院 1-2 天或門診手術，採用區域麻醉或全身麻醉
環狀吻合器痔瘡切除術（PPH / Stapled Hemorrhoidopexy）
- 以環形吻合器切除齒狀線上方一圈直腸黏膜，將脫出的痔核「拉回」原位並阻斷血流
- 優點：手術時間短、術後疼痛明顯較傳統術式輕、恢復快（約 1 週）
- 適用：第 2-3 級環形內痔脫出
- 注意事項：長期復發率較傳統切除術高（約 10-15%），有極罕見但嚴重的併發症（直腸陰道瘻管、吻合口狹窄）的報告
經肛門痔瘡動脈結紮術（THD / HAL-RAR）
- 使用特製的都卜勒超音波肛門鏡，精準定位痔核供血動脈並結紮，合併直腸肛門修復術（RAR）將脫出組織固定
- 優點：不切除組織、術後疼痛輕、恢復快、保留肛門墊的正常功能
- 適用：第 2-3 級內痔
- 復發率與 PPH 相當，對第 4 級痔瘡效果較差
其他術式
- 雷射痔瘡手術（LHP）：以雷射能量凝固痔核組織，微創疼痛較輕，但長期數據仍在累積中
- 血栓性外痔切除：急性血栓性外痔在 72 小時內就醫者，局部麻醉下切開取出血栓可立即緩解劇痛。超過 72 小時者多已開始緩解，建議保守治療即可
術後照護要點
- 持續高纖飲食和充足水分，搭配軟便劑防止便秘
- 溫水坐浴每日 2-3 次，緩解傷口不適
- 依醫囑使用止痛藥（通常 paracetamol 優先，必要時短期使用 NSAIDs 或鴉片類止痛劑）
- 術後 1-2 週避免提重物和劇烈運動
- 追蹤回診：術後 2-4 週確認傷口癒合
預防痔瘡：飲食與生活習慣
痔瘡的預防與復發控制，核心在於消除導致肛門壓力增加和便秘的因素。即使已接受手術治療，若不改變生活型態，復發率仍然偏高。
飲食預防策略
- 每日膳食纖維 25-30 克：這是預防痔瘡最有力的單一措施。建議逐步增加（每週增加 5 克），避免突然大量攝取導致脹氣
- 高纖食物推薦：地瓜、南瓜、花椰菜、菠菜、木耳、香蕉、木瓜、蘋果（連皮）、燕麥、糙米、豆類
- 纖維補充劑（psyllium/洋車前子殼）是簡便的替代方案，每日 1-2 匙加入大量水中
- 每日飲水 1500-2000ml：水分不足會使糞便乾硬，抵消纖維的效益
- 減少刺激性食物：辛辣食物、大量咖啡因和酒精在急性發作期應避免
- 適量攝取益生菌：維持腸道菌群平衡，促進正常排便
如廁習慣
- 不超過 5-10 分鐘：久坐馬桶是痔瘡惡化的重要因素——請放下手機
- 不忍便：有便意立即如廁，延遲排便使糞便水分被吸收而變硬
- 不過度用力：如果需要用力超過幾分鐘仍無法排出，應起身稍後再試
- 便後清潔：使用濕式衛生紙或免治馬桶沖洗，避免乾紙巾過度擦拭刺激肛周皮膚
生活型態
- 規律運動：每週至少 150 分鐘中等強度有氧運動（快走、游泳、瑜伽），促進腸道蠕動和血液循環
- 避免久坐久站：辦公族每 1-2 小時起身活動 5-10 分鐘；需長時間站立者可交替抬腳減壓
- 控制體重：BMI 維持在 18.5-24 之間，腹部肥胖增加骨盆腔靜脈壓力
- 提重物時注意呼吸：避免閉氣用力（Valsalva），改為吐氣時出力
特殊族群預防
- 孕婦：懷孕中後期多採左側臥位、凱格爾運動強化骨盆底肌、預防便秘、溫水坐浴緩解症狀
- 久坐工作者：考慮使用站立式辦公桌或坐立交替；坐墊選擇中空環形減壓墊
- 經常便秘者：除纖維和水分外，可諮詢醫師是否需要長期使用滲透性瀉劑（如氧化鎂、lactulose）維持排便順暢
重點提醒
預防痔瘡不需要特殊的藥物或保健品。充足纖維、足夠水分、規律運動、正確如廁——這四件事做好，就能大幅降低痔瘡的發生和復發機率。
何時就醫
如果您出現以下情況，請立即就醫或撥打 119：
- 症狀突然惡化或無法控制
- 出現胸痛、呼吸困難、意識不清
- 用藥後出現嚴重副作用
- 持續高燒不退超過 3 天