胰臟癌完整指南：症狀、診斷、治療與支持照護

什麼是胰臟癌？

胰臟癌（Pancreatic Cancer）是發生於胰臟的惡性腫瘤，因早期發現困難、進展快速且治療反應率低，被稱為「癌中之王」（The King of Cancers），是致死率最高的實體腫瘤之一。

胰臟是一個位於上腹部後腹膜腔的腺體器官，長約 15-20 公分，橫臥於胃的後方，被十二指腸、脾臟和大血管包圍。胰臟同時具有外分泌功能（分泌消化酵素，幫助脂肪和蛋白質消化）和內分泌功能（分泌胰島素和升糖素，調節血糖）。這個隱蔽的解剖位置正是胰臟癌難以早期發現的根本原因——腫瘤在發展初期不會產生觸診可及的腫塊，也不像大腸癌有便血等易察覺的症狀。

胰臟癌的病理類型中，約 85% 為胰管腺癌（Pancreatic Ductal Adenocarcinoma, PDAC），起源於胰管上皮細胞，是預後最差的類型。其他較少見的類型包括腺泡細胞癌、胰臟神經內分泌腫瘤（PNET，預後較佳，如蘋果公司創辦人賈伯斯所患的類型）、實體偽乳頭狀腫瘤（SPN，好發於年輕女性，預後良好）等。本指南以最常見的胰管腺癌為主要討論對象。

根據台灣衛生福利部統計，胰臟癌在國人十大癌症死因中排名持續上升，2023 年已位居第七位，每年新增約 3,000 例以上。全球而言，胰臟癌預計將在 2030 年前成為癌症死因的第二位。儘管胰臟癌僅佔所有癌症的 3%，但其死亡人數幾乎等同於發生人數，反映出極低的存活率。

胰臟癌的分子特徵

胰管腺癌有四個最常見的驅動基因突變：KRAS（>90%，幾乎是 PDAC 的「簽名基因」）、TP53（60-70%）、CDKN2A（約 50%）和 SMAD4（約 30%）。這些基因變化驅動著從正常胰管上皮 → 胰上皮內瘤樣病變（PanIN）→ 侵犯性腺癌的漸進式癌變過程。其中 KRAS 突變幾乎在最早期的 PanIN-1 就已出現，使得胰臟癌的「起火點」極早，留給臨床介入的窗口極窄。

風險因素與病因

胰臟癌的確切病因尚未完全釐清，但多項流行病學研究已確認了重要的風險因素。了解這些因素有助於識別高風險族群並採取適當的監測策略。

確定的風險因素

• 吸菸：最重要的可改變風險因素，吸菸者罹患胰臟癌的風險是非吸菸者的 1.5-2 倍。約 20-25% 的胰臟癌與吸菸直接相關。戒菸後風險逐漸下降，約 10-15 年後接近非吸菸者水準
• 慢性胰臟炎：長期反覆發炎導致胰臟組織纖維化和基因損傷，罹癌風險增加 10-20 倍。遺傳性胰臟炎（如 PRSS1 基因突變）的終生罹癌風險高達 40-55%
• 糖尿病：長期第二型糖尿病患者風險增加約 1.5-2 倍。值得注意的是，50 歲後新發糖尿病也可能是胰臟癌的早期表現（約 1% 的新發糖尿病患者在 3 年內被診斷出胰臟癌）
• 肥胖：BMI ≥ 30 者風險增加約 20-40%，腹部肥胖（內臟脂肪堆積）的關聯性尤其顯著
• 年齡：超過 80% 的胰臟癌發生於 60-80 歲，中位發病年齡約 70 歲

遺傳與家族因素（5-10%）

胰臟癌的遺傳成分比過去認知的更為重要。以下遺傳性症候群和基因變異已被確認與胰臟癌風險增加有關：

• BRCA1/BRCA2 突變：尤其是 BRCA2，胰臟癌風險增加 2-6 倍。在 Ashkenazi 猶太人族群中更為常見。BRCA 突變對治療有重要影響——可使用鉑類化療和 PARP 抑制劑
• PALB2 突變：風險增加 2-3 倍，與 BRCA2 同屬 DNA 同源重組修復路徑
• ATM 突變：參與 DNA 損傷修復，胰臟癌風險中度增加
• CDKN2A 突變：家族性黑色素瘤-胰臟癌症候群（FAMMM），胰臟癌終生風險約 15-20%
• 林奇症候群（Lynch Syndrome）：MLH1、MSH2、MSH6 等錯配修復基因突變，胰臟癌風險增加約 9-11 倍
• Peutz-Jeghers 症候群：STK11 基因突變，胰臟癌終生風險約 11-36%
• 家族性胰臟癌：兩位以上一等親罹患胰臟癌（無已知遺傳基因），風險增加 6-32 倍不等

其他可能的風險因素

• 飲食：高紅肉、高加工食品、高飽和脂肪飲食可能增加風險
• 過量飲酒：重度飲酒（每日 >3 份）可能透過引發慢性胰臟炎間接增加風險
• 幽門螺旋桿菌（H. pylori）：部分研究顯示可能與胰臟癌風險輕微上升相關
• 血型：非 O 型血（A、AB、B 型）者風險略高

症狀與臨床表現

胰臟癌被稱為「無聲殺手」（silent killer），因為早期幾乎無症狀或僅有非特異性的消化不適，等到症狀明顯時往往已是晚期。症狀的表現與腫瘤在胰臟的位置密切相關。

依腫瘤位置區分

胰頭部腫瘤（約 60-70%）：

• 無痛性黃疸：最典型的首發症狀。胰頭腫瘤壓迫總膽管，導致膽汁無法排入十二指腸。表現為眼白和皮膚變黃、小便呈茶色或可樂色、大便變灰白（陶土色）、全身皮膚搔癢（膽鹽沉積）
• 可觸及無痛腫大的膽囊（Courvoisier sign，庫氏徵象）
• 脂肪瀉（糞便量多、油膩、惡臭、漂浮水面），因胰液和膽汁無法正常分泌

胰體/尾部腫瘤（約 30-40%）：

• 因遠離膽管，不會出現黃疸，因此更難早期發現
• 上腹部或背部疼痛：腫瘤侵犯腹腔神經叢，產生持續性深部疼痛，典型特徵是躺下時疼痛加劇、坐起身體前傾可稍緩解
• 腫瘤常在發現時已較大，可能已轉移

全身性症狀

• 不明原因體重急降：非常常見（70-80% 的患者），數週至數月內體重減輕 5-15%。原因包括食慾不振、消化吸收不良、腫瘤消耗代謝和惡病質
• 新發糖尿病：50 歲以上突然出現的糖尿病（尤其伴隨體重減輕者）應高度懷疑胰臟癌。約 30-40% 的胰臟癌患者在確診前 2-3 年出現血糖異常
• 食慾不振與早飽感：腫瘤壓迫胃和十二指腸所致
• 噁心嘔吐：腫瘤壓迫或侵犯十二指腸造成胃出口阻塞
• 憂鬱與焦慮：可能在癌症確診前數月就出現，被認為與腫瘤釋放的神經活性物質有關

少見但重要的表現

• 遊走性血栓靜脈炎（Trousseau syndrome）：反覆出現不同部位的深部靜脈血栓，是胰臟癌的特殊副腫瘤現象
• 急性胰臟炎：少數患者以急性胰臟炎為首發表現，尤其是無明確病因（無膽石、無飲酒史）的中老年人
• 脂膜炎（panniculitis）：皮下脂肪壞死形成紅色結節，罕見但高度提示胰臟疾病

診斷與分期

胰臟癌的診斷需結合影像學、腫瘤標記和組織病理學。精確的分期決定了治療策略，特別是判斷腫瘤是否可以手術切除。

影像學檢查

胰臟專用電腦斷層（Pancreas Protocol CT）——首選影像工具

• 使用三期增強掃描（動脈期、胰臟期、門脈期），是評估胰臟腫瘤的首選且最重要的影像工具
• 可清楚顯示腫瘤大小、與周圍血管的關係（上腸繫膜動脈 SMA、腹腔動脈幹 celiac trunk、上腸繫膜靜脈 SMV、門脈 PV 的侵犯程度），這是判斷「可切除性」的關鍵
• 偵測肝轉移和腹膜轉移
• 敏感度約 89-97%，對可切除性的判斷準確率約 80-90%

內視鏡超音波（EUS, Endoscopic Ultrasound）

• 經由胃壁近距離觀察胰臟，對小型腫瘤（< 2 cm）的偵測靈敏度優於 CT
• 可同時進行細針抽吸（EUS-FNA）或細針切片（EUS-FNB）取得組織學診斷
• 對於 CT 發現可疑但無法確認的病灶特別有價值

磁振造影（MRI/MRCP）

• MRCP 可清楚顯示膽管和胰管的擴張與狹窄，不需注射顯影劑
• 對肝轉移的偵測優於 CT（尤其是小型轉移）
• 適用於 CT 顯影劑過敏或腎功能不全的患者

腫瘤標記

CA 19-9：最常使用的胰臟癌腫瘤標記，但有重要限制：

• 敏感度約 70-80%，特異度約 80-90%——不適合用於篩檢
• 黃疸時會假性升高（膽道阻塞本身就導致 CA 19-9 上升），需在膽道引流後重新檢測
• 約 5-10% 的人為 Lewis 抗原陰性（Le(a-b-)），無法產生 CA 19-9，此族群即使罹癌也測不到升高
• 主要用途：治療後的療效監測和復發追蹤（CA 19-9 的變化趨勢比絕對數值更有意義）

CEA：輔助參考，敏感度較低，常與 CA 19-9 合併判讀

組織學確認

• 可切除的腫瘤：若影像學高度懷疑且計畫直接手術，可不需術前切片（避免腫瘤擴散風險）
• 不可切除或轉移性腫瘤：需透過 EUS-FNA/FNB 取得組織學或細胞學確認，才能開始化療
• 肝轉移病灶可在超音波導引下經皮穿刺取得

可切除性分期（影響治療決策的關鍵）

基因檢測（NCCN 建議所有患者執行）

• 生殖系基因檢測（Germline Testing）：檢測 BRCA1/2、PALB2、ATM、MLH1/MSH2 等，影響治療選擇和家族篩檢策略
• 腫瘤體細胞基因檢測（Somatic Testing）：檢測 KRAS 突變狀態、MSI/dMMR 狀態、NTRK 融合等，指導精準治療

治療方式

胰臟癌的治療策略取決於腫瘤的可切除性、患者的體能狀態和分子特徵。近十年來，化療方案的進步和新輔助治療策略的應用，已逐步改善胰臟癌的治療成效。

手術治療（唯一的根治機會）

僅約 15-20% 的患者在確診時有手術切除的機會，手術是目前唯一可能達到長期存活的治療方式。

• 胰十二指腸切除術（Whipple Procedure）：用於胰頭部腫瘤，切除胰頭、十二指腸、總膽管下段、膽囊及部分胃（傳統式）或保留幽門（PPPD）。手術時間約 5-8 小時，是腹部外科中最複雜的手術之一。術後死亡率在高手術量中心（每年 >15-20 例）可降至 2-5%，但併發症率仍達 30-50%（胰漏、延遲性胃排空、感染等）
• 遠端胰切除術：用於胰體/尾部腫瘤，切除胰臟遠端和脾臟。併發症率低於 Whipple 手術
• 全胰切除術：少數多焦性或邊緣廣泛侵犯的情況需切除整個胰臟，術後患者需終身注射胰島素和服用胰臟酵素
• 手術品質指標：R0 切除（顯微鏡下切緣無殘留癌細胞）是最重要的預後因子。淋巴結清除至少 15 顆以上才能準確分期

新輔助治療（術前治療）

越來越多證據支持在手術前先給予化療（± 放療），尤其是邊緣可切除和部分可切除的患者：

• 縮小腫瘤、提高 R0 切除率
• 測試腫瘤對化療的敏感度（若術前化療期間就進展，表示即使手術也難以獲益）
• 消滅可能存在的微轉移
• 常用方案：FOLFIRINOX 或 gemcitabine + nab-paclitaxel，通常 2-4 個月後再影像評估

輔助化療（術後化療）

手術後輔助化療已被證實可顯著改善存活率，是標準治療的一部分：

• mFOLFIRINOX（修正版）：PRODIGE 24 試驗顯示，術後 mFOLFIRINOX 的中位整體存活期達 54.4 個月，三年存活率 63.4%，顯著優於單用 gemcitabine（35.0 個月）。但毒性較高，適用於體能狀態良好（ECOG 0-1）的患者
• Gemcitabine + Capecitabine：ESPAC-4 試驗顯示中位存活期 28.0 個月，優於單用 gemcitabine（25.5 個月），毒性較 FOLFIRINOX 低
• 輔助化療通常在術後恢復良好後（4-8 週內）開始，療程 6 個月

晚期／轉移性胰臟癌的全身性治療

第一線化療方案：

• FOLFIRINOX（5-FU + leucovorin + irinotecan + oxaliplatin）：中位存活期約 11.1 個月，適用於體能狀態良好者（ECOG 0-1）。ACCORD 11 試驗確立其地位
• Gemcitabine + nab-paclitaxel（白蛋白結合型紫杉醇）：中位存活期約 8.5 個月，耐受性較 FOLFIRINOX 好，適用於體能狀態尚可者。MPACT 試驗確立其地位
• Gemcitabine 單藥：適用於體能狀態較差（ECOG 2）或年長患者

第二線治療：

• Gemcitabine 失敗後：nanoliposomal irinotecan + 5-FU/LV（NAPOLI-1 試驗）
• FOLFIRINOX 失敗後：gemcitabine 為基礎的方案

標靶與精準治療

• PARP 抑制劑 Olaparib：POLO 試驗顯示，帶有 BRCA1/2 生殖系突變且一線含鉑化療未惡化的轉移性胰臟癌患者，使用 olaparib 維持治療可延長無惡化存活期。這是首個在胰臟癌獲核准的標靶維持治療
• 免疫檢查點抑制劑：僅對 MSI-H/dMMR 的胰臟癌有效（約佔 1-2%），pembrolizumab 已獲核准用於此亞群。絕大多數胰臟癌對免疫治療反應不佳
• NTRK 融合抑制劑：Larotrectinib 和 entrectinib 適用於罕見的帶有 NTRK 基因融合的胰臟癌（< 1%）
• KRAS G12C 抑制劑：sotorasib 等藥物正在臨床試驗中探索對 KRAS G12C 突變胰臟癌的療效（KRAS G12C 約佔 PDAC 的 1-2%）

放射治療

• 在胰臟癌中的角色較為有限且存在爭議
• 主要用於局部晚期不可切除的胰臟癌，搭配化療（同步放化療）
• 立體定位放射治療（SBRT）以精準高劑量照射為趨勢，療程較短（3-5 次），正在臨床試驗中評估
• 也用於疼痛控制（緩和性放療）

遺傳諮詢與高風險族群監測

隨著對胰臟癌遺傳學認識的加深，遺傳諮詢和高風險族群的系統性監測已成為可能改善預後的重要策略。

誰應該接受遺傳諮詢和基因檢測？

根據 NCCN 指引，以下族群建議接受遺傳諮詢：

• 所有確診胰臟癌的患者——無論家族史如何（因為約 4-7% 的看似散發性胰臟癌患者實際帶有致病性基因突變）
• 兩位以上一等親或二等親罹患胰臟癌
• 已知家族中有 BRCA1/2、PALB2、ATM、CDKN2A、STK11 等基因突變
• 家族中有多人罹患乳癌、卵巢癌、胰臟癌的組合（提示 BRCA 相關症候群）
• Ashkenazi 猶太裔（BRCA 突變盛行率較高）

基因檢測的臨床意義

基因檢測的結果不僅影響患者本人的治療選擇，也對家族成員有深遠影響：

• 治療影響：BRCA1/2 或 PALB2 突變者對含鉑類化療（如 FOLFIRINOX 中的 oxaliplatin）反應可能較好，且可使用 PARP 抑制劑 olaparib 維持治療
• 家族篩檢：基因突變攜帶者的一等親有 50% 的機率帶有相同突變，可透過針對性篩檢及早防範
• 預防策略：如 BRCA 突變女性攜帶者同時面臨乳癌和卵巢癌的高風險，可討論預防性手術等策略

高風險族群的監測方案

國際胰臟癌篩檢聯盟（CAPS）建議高風險個體的監測策略：

• 起始年齡：50 歲，或比家族中最年輕胰臟癌患者的發病年齡早 10 年
• 監測工具：每年進行一次 MRI/MRCP 和/或 EUS（內視鏡超音波），兩者交替或合併使用
• 監測目標：偵測早期 PanIN 病變、胰管內乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）或小型侵犯性癌症
• 發現可疑病灶時：縮短監測間隔至 3-6 個月，必要時手術介入

研究顯示，在高風險族群的系統性監測中發現的胰臟癌，約 60-80% 為可切除的早期病灶，五年存活率顯著優於一般確診的胰臟癌。這說明了「在對的族群中找」是目前最可行的早期發現策略。

液態切片與未來篩檢展望

目前正在研發中的早期偵測工具包括：

• 循環腫瘤 DNA（ctDNA）：偵測血液中的 KRAS 突變片段
• 多癌種早期偵測（MCED）：如 Galleri 等血液檢測，可同時篩檢多種癌症
• 胰液或十二指腸液分析：直接採集胰管分泌物進行分子檢測
• AI 輔助影像判讀：利用深度學習提高 CT/MRI 對小型胰臟病灶的偵測率
• 這些技術仍在臨床驗證階段，尚未納入常規篩檢指引

支持照護與生活品質

胰臟癌治療過程中的支持照護（supportive care）和緩和醫療（palliative care）不是「放棄治療」，而是與抗癌治療並行的重要一環，可顯著改善生活品質甚至延長存活時間。ASCO 指引建議所有晚期胰臟癌患者在確診時即應開始接受緩和照護評估。

疼痛管理

• 藥物止痛：依 WHO 三階段止痛階梯，從非類固醇抗發炎藥（NSAIDs）到弱效和強效類鴉片藥物，逐步升階。胰臟癌的腹部和背部疼痛可能相當劇烈，不應忍耐
• 腹腔神經叢阻斷術（Celiac Plexus Neurolysis, CPN）：在 EUS 或 CT 導引下注射酒精或酚破壞腹腔神經叢，可有效緩解胰臟癌相關的頑固性疼痛，約 70-80% 的患者疼痛顯著減輕
• 放射治療：局部照射可控制腫瘤壓迫造成的疼痛

膽道與消化道阻塞處理

• 膽道阻塞（黃疸）：ERCP 放置金屬或塑膠膽道支架引流膽汁，快速緩解黃疸和皮膚搔癢。若 ERCP 失敗，可做經皮穿肝膽道引流（PTCD）
• 十二指腸阻塞：放置十二指腸金屬支架維持進食通道，或手術做胃空腸繞道吻合

營養支持

• 胰臟酵素替代療法（PERT）：幾乎所有胰頭切除或胰臟癌患者都需要補充胰臟酵素，餐前服用含高劑量脂肪酶（lipase）的酵素膠囊。起始劑量通常為每餐 40,000-50,000 單位脂肪酶，依症狀調整
• 飲食原則：少量多餐（每日 5-6 餐）、高蛋白高熱量、適度脂肪攝取（搭配 PERT）、避免過量纖維（可能加重腹脹）
• 血糖控制：胰臟癌和手術可能導致或加重糖尿病，需要胰島素或口服降血糖藥物控制，由內分泌科醫師協助管理
• 營養補充：口服營養補充品（ONS）可增加每日熱量攝取。嚴重營養不良者可考慮管灌或靜脈營養

心理與社會支持

• 心理諮商：面對胰臟癌的診斷和預後，患者和家屬承受極大的心理壓力。憂鬱和焦慮的盛行率高達 30-50%，建議主動尋求心理腫瘤學（psycho-oncology）的專業支持
• 病友團體：與其他胰臟癌患者和家屬交流經驗，減少孤獨感
• 安寧緩和照護：當疾病進展至末期，安寧緩和醫療團隊可提供全方位的症狀控制、心理和靈性照護，幫助患者有尊嚴地度過生命最後階段
• 家庭照顧者支持：照顧者的身心健康同樣重要，醫院的癌症資源中心通常提供照顧者支持服務

臨床試驗

鑑於胰臟癌目前標準治療的效果仍不理想，參與臨床試驗是獲得最新治療的重要途徑。主要研究方向包括新型化療組合、免疫治療策略（如腫瘤疫苗、CAR-T 細胞療法）、標靶治療新靶點，以及早期偵測生物標記。患者可透過主治醫師了解合適的臨床試驗，或至 ClinicalTrials.gov 搜尋。

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