什麼是攝護腺癌？
攝護腺癌（Prostate Cancer）是發生於男性攝護腺（前列腺）的惡性腫瘤，是全球男性第二常見的癌症，也是台灣男性癌症發生率第五名，且發生率持續上升。
攝護腺是男性特有的核桃大小腺體，位於膀胱下方、直腸前方，包圍尿道起始段，主要功能是分泌攝護腺液，構成精液的一部分。隨著年齡增長，攝護腺常會肥大（良性攝護腺肥大 BPH），這與攝護腺癌是不同的疾病。
根據衛生福利部國民健康署 2022 年癌症登記報告，台灣每年新增約 7,000 例攝護腺癌，年齡標準化發生率約每十萬男性 30-35 人，且持續緩步上升。發病年齡中位數約 72-74 歲，50 歲以下極為少見，60 歲後風險顯著攀升。
攝護腺癌的一個重要特性是異質性極大：部分攝護腺癌生長非常緩慢，患者可能終其一生不會因此癌症而受害（屍檢研究顯示，80 歲以上男性約 60-70% 的攝護腺中可找到癌細胞）；但另一部分攝護腺癌具高度侵襲性，可快速進展並轉移。這種異質性正是 PSA 篩檢爭議和治療決策複雜性的核心原因。
攝護腺癌最常見的病理類型是腺癌（acinar adenocarcinoma），佔 95% 以上。其他罕見類型包括導管腺癌、小細胞癌和移行上皮癌等，預後和治療方式不同。
風險因素與病因
攝護腺癌的確切病因尚未完全釐清，但已知多個風險因素會顯著影響罹癌機率。
不可改變的風險因素
- 年齡：最重要的風險因素。50 歲前極為罕見，60 歲後風險急遽上升，約 60% 的攝護腺癌確診於 65 歲以上
- 家族史：一等親（父親或兄弟）罹患攝護腺癌，風險增加約 2-3 倍；若有兩位以上一等親罹病或家人於 55 歲前發病，風險更高（約 5-10 倍），需考慮遺傳性攝護腺癌的可能性
- 遺傳基因：BRCA2 基因突變攜帶者的攝護腺癌風險增加約 3-5 倍，且傾向發生更具侵襲性的亞型。BRCA1 突變也有較小幅度的風險上升。其他相關基因包括 HOXB13、ATM、CHEK2、PALB2 等 DNA 修復基因
- 種族：非裔美國人發生率和死亡率最高（約為白人的 1.7 倍和 2.1 倍），亞洲人相對較低，但隨飲食西化差距正在縮小
可能相關的風險因素
- 飲食：高動物脂肪、高紅肉和乳製品攝取可能增加風險，但證據尚未十分確定。相反地，番茄（茄紅素）、十字花科蔬菜、大豆製品可能具有保護作用
- 肥胖：BMI 過高與較高級別（高 Gleason 分數）攝護腺癌的風險增加相關，也與治療後較差的預後相關
- 攝護腺發炎：慢性攝護腺炎與攝護腺癌的關聯性正在研究中。攝護腺增生性發炎萎縮（PIA）被認為可能是癌前病變的起點之一
- 性傳染病：部分研究提示淋病或性傳染病史可能輕微增加風險，但因果關係不確定
攝護腺上皮內贅瘤（PIN）
高級別攝護腺上皮內贅瘤（High-Grade PIN, HGPIN）被認為是攝護腺癌的癌前病變。切片發現 HGPIN 的患者在後續切片中發現癌症的機率約 20-30%，需定期追蹤。低級別 PIN 則不具臨床意義。
PSA 篩檢：利弊與決策
攝護腺特異抗原（Prostate-Specific Antigen, PSA）篩檢是攝護腺癌最重要也最具爭議的議題之一。
什麼是 PSA？
PSA 是攝護腺上皮細胞分泌的一種蛋白酶，正常功能是液化精液。少量 PSA 會進入血液，可透過簡單的抽血檢測。PSA 升高可見於攝護腺癌，但也常見於良性攝護腺肥大（BPH）、攝護腺炎、泌尿道感染甚至射精後。
PSA 篩檢的益處
- 自 1990 年代 PSA 篩檢普及以來，攝護腺癌的死亡率在歐美已下降約 50%
- 歐洲 ERSPC 大型隨機試驗（16 萬人、16 年追蹤）顯示，PSA 篩檢可降低攝護腺癌特異性死亡率約 20%
- 早期發現可提供治癒性治療的機會——局限性攝護腺癌的 10 年存活率超過 95%
PSA 篩檢的風險（過度診斷）
- 過度診斷：估計有 20-50% 的篩檢發現的攝護腺癌屬於「臨床不顯著」癌症——即使不治療也不會影響壽命或健康
- 過度治療：過度診斷導致不必要的手術或放療，造成尿失禁和性功能障礙等永久性副作用
- 假陽性：PSA 升高者中約 75% 經切片後證實並非癌症，切片本身有感染和出血的風險
- 假陰性：PSA 正常者中仍有約 15% 可能有攝護腺癌
現行篩檢建議
| 組織 | 建議 |
|---|---|
| AUA（美國泌尿科學會） | 55-69 歲進行共同決策（shared decision-making），不建議 70 歲以上例行篩檢 |
| NCCN | 45 歲起進行基線 PSA，依風險分層決定後續篩檢頻率 |
| 台灣泌尿科醫學會 | 建議 50 歲以上男性（有家族史者 45 歲起）與醫師討論是否篩檢 |
| USPSTF（美國預防服務工作組） | 55-69 歲個人化決策，不建議 70 歲以上篩檢 |
提高篩檢精準度的新工具
- 攝護腺 MRI（mpMRI）：在切片前進行多參數 MRI，以 PI-RADS 評分系統篩選真正需要切片的患者，減少不必要的切片
- MRI-TRUS 融合切片：結合 MRI 和超音波影像導引，提高臨床顯著癌症的偵測率
- PSA 衍生指標：PSA 密度（PSAD）、PSA 速度（PSAV）、游離/總 PSA 比率（f/t PSA ratio）有助區分良性和惡性原因
- 新型生物標記：4Kscore、PHI（Prostate Health Index）、PCA3、SelectMDx 等可輔助決策是否需要切片
分級與分期
攝護腺癌確診後，精確的分級和分期是制定治療策略的基礎。
Gleason 評分系統
Gleason 評分是攝護腺癌獨特的病理分級系統，由病理醫師在顯微鏡下根據癌細胞形成腺體的結構型態給分：
- Gleason Pattern 3：腺體結構尚完整，個別分散的小腺體
- Gleason Pattern 4：腺體融合、形成不規則結構或篩狀結構
- Gleason Pattern 5：幾乎無腺體結構，呈實心片狀或單個細胞浸潤
最終 Gleason 分數 = 最大面積型態 + 第二大面積型態（例如 3+4=7 或 4+3=7），兩者雖然總分相同，但 4+3=7 的預後明顯較 3+4=7 差。
ISUP 分級群組（Grade Group）
| ISUP 分級 | Gleason 分數 | 風險等級 | 臨床意義 |
|---|---|---|---|
| Grade Group 1 | ≤ 6 (3+3) | 低風險 | 生長極慢，多可主動監測 |
| Grade Group 2 | 7 (3+4) | 中偏低風險 | 以 Pattern 3 為主，預後較好 |
| Grade Group 3 | 7 (4+3) | 中偏高風險 | 以 Pattern 4 為主，需積極考慮治療 |
| Grade Group 4 | 8 (4+4, 3+5, 5+3) | 高風險 | 侵襲性高，建議積極治療 |
| Grade Group 5 | 9-10 (4+5, 5+4, 5+5) | 極高風險 | 最具侵襲性，需多模式治療 |
NCCN 風險分層
NCCN 指引將局限性攝護腺癌依 PSA、Gleason 分級和臨床分期綜合分為：
- 極低風險：ISUP 1、PSA < 10、T1c、PSA 密度 < 0.15、陽性切片針數 ≤ 2 且每針癌症佔比 ≤ 50%
- 低風險：ISUP 1、PSA < 10、T1-T2a
- 中偏低風險（Favorable Intermediate）：ISUP 2、PSA 10-20 或 T2b-T2c（且陽性切片 < 50%）
- 中偏高風險（Unfavorable Intermediate）：ISUP 3 或多項中風險因子
- 高風險：ISUP 4-5、PSA > 20 或 T3a
- 極高風險：T3b-T4 或主要 Pattern 5 或 ≥ 4 針 ISUP 4-5
TNM 分期
| 分期 | 說明 |
|---|---|
| T1 | 臨床上觸摸不到、影像看不到的腫瘤（T1a/b 偶然發現、T1c PSA 升高切片發現） |
| T2 | 腫瘤局限於攝護腺內（T2a 單葉 ≤ 一半、T2b 單葉 > 一半、T2c 兩葉皆有） |
| T3 | 腫瘤穿透攝護腺被膜（T3a）或侵犯儲精囊（T3b） |
| T4 | 腫瘤侵犯鄰近結構（膀胱頸、外括約肌、直腸、骨盆壁） |
| N1 | 有骨盆腔區域淋巴結轉移 |
| M1 | 有遠端轉移（M1a 非區域淋巴結、M1b 骨轉移、M1c 其他器官） |
分期檢查工具
- 攝護腺多參數 MRI（mpMRI）：評估腫瘤大小、被膜侵犯和儲精囊侵犯
- 骨骼掃描：PSA > 20 或 ISUP ≥ 3 時建議，偵測骨轉移
- 腹部骨盆腔 CT：評估淋巴結轉移
- PSMA PET/CT：新一代分子影像，敏感度和特異度遠優於傳統影像，尤其在生化復發（PSA 再上升）時定位轉移病灶
治療方式
攝護腺癌的治療決策需根據風險分層、患者年齡、預期壽命、共病狀況和個人偏好綜合考量。多專科團隊（泌尿科、放射腫瘤科、腫瘤內科）的參與至關重要。
主動監測（Active Surveillance）
- 適用對象：極低風險和低風險攝護腺癌，部分精選的中偏低風險患者
- 監測方式：PSA 每 3-6 個月、肛門指診每 6-12 個月、攝護腺 MRI 每 1-2 年、確認性切片（通常在 1-2 年內）
- 介入時機：Gleason 分級升高、腫瘤體積明顯增加、PSA 動力學改變
- ProtecT 大型隨機試驗（15 年追蹤）顯示，低風險患者選擇主動監測、手術或放療，15 年攝護腺癌特異性死亡率均低於 3%，差異不顯著
根治性攝護腺切除術
- 達文西機器人輔助腹腔鏡攝護腺切除術（RARP）：已成為目前最主流的手術方式，透過 3D 高解析影像和靈活的機械手臂，提供精準的解剖剝離，有助於保留控尿神經和勃起神經束
- 傳統開腹根治性攝護腺切除術：在部分無機器人設備的醫院仍有施行
- 腹腔鏡攝護腺切除術：純腹腔鏡手術，技術難度較高，已逐漸被達文西手術取代
- 手術範圍：切除整個攝護腺、儲精囊，視風險等級決定是否進行骨盆腔淋巴結廓清
- 保留神經手術：低風險且術前有正常勃起功能者，可嘗試保留血管神經束（neurovascular bundle），以維護術後勃起功能
放射治療
- 體外放射治療（EBRT）：強度調控放射治療（IMRT）或弧形容積調控治療（VMAT）為標準技術，療程約 4-8 週。影像導引放射治療（IGRT）提高精準度
- 立體定位身體放射治療（SBRT）：又稱「極少次放射治療」，僅需 5 次治療，療效與傳統分次治療相當，越來越多中心採用
- 近接治療（Brachytherapy）：將放射性粒子（碘-125 或鈀-103）永久植入攝護腺，適用於低至中風險患者。高劑量率近接治療可作為外照射的追加劑量
- 搭配荷爾蒙治療：中偏高風險搭配 ADT 6 個月，高風險搭配 ADT 2-3 年，可顯著改善治療效果
- 質子治療：理論上可減少周圍正常組織的輻射劑量，但目前臨床證據尚未證實優於先進的光子治療技術
荷爾蒙治療（雄性素剝奪療法 ADT）
- 機制：攝護腺癌的生長依賴睪固酮（雄性素），ADT 透過降低睪固酮至去勢水平（< 50 ng/dL）來抑制腫瘤
- 藥物選擇：GnRH 促效劑（Leuprolide、Goserelin）、GnRH 拮抗劑（Degarelix、口服 Relugolix）、或雙側睪丸切除術（手術去勢）
- 適用時機：搭配放療（中高風險局限性）、術後復發、淋巴結轉移、遠端轉移性攝護腺癌
- 間歇性 vs 持續性 ADT：部分情境可採間歇性 ADT（PSA 達標後暫停，上升再恢復），以改善生活品質，但不適用於高腫瘤負荷患者
去勢抗性攝護腺癌（CRPC）治療
當攝護腺癌在睪固酮達去勢水平下仍持續進展，即為去勢抗性攝護腺癌（CRPC），治療選擇包括：
- 新一代荷爾蒙藥物：Enzalutamide（安可坦，雄性素受體抑制劑）、Abiraterone + Prednisone（澤珂，CYP17 抑制劑）、Apalutamide、Darolutamide
- 化學治療：Docetaxel（第一線）、Cabazitaxel（Docetaxel 失敗後第二線）
- PARP 抑制劑：Olaparib（令癌莎）、Rucaparib——適用於 BRCA1/2 或其他同源重組修復（HRR）基因突變的患者
- 放射性配體治療：¹⁷⁷Lu-PSMA-617（Pluvicto）——針對 PSMA 陽性轉移性 CRPC，VISION 試驗顯示可延長整體存活期
- 免疫治療：Pembrolizumab 適用於 MSI-H/dMMR 的攝護腺癌（約佔 2-3%）
- 骨轉移治療：Radium-223（鐳-223，適用於有症狀骨轉移且無內臟轉移者）、Denosumab 或 Zoledronic acid（預防骨骼事件）
治療趨勢：提前使用強效藥物
近年多項大型試驗（LATITUDE、ENZAMET、PEACE-1、ARASENS）證實，在轉移性荷爾蒙敏感性攝護腺癌（mHSPC）階段即提前使用新一代荷爾蒙藥物（Abiraterone 或 Enzalutamide 或 Apalutamide）搭配 ADT，甚至三藥合併（ADT + Docetaxel + Abiraterone/Darolutamide），可顯著延長存活期。「及早強化治療」已成為轉移性攝護腺癌的新標準。
治療後追蹤與生化復發
攝護腺癌治療後的長期追蹤至關重要，PSA 是最敏感的復發指標。
PSA 追蹤標準
- 根治性攝護腺切除術後：PSA 應降至偵測不到的水平（< 0.1 ng/mL）。PSA 連續兩次 ≥ 0.2 ng/mL 定義為「生化復發」（BCR）
- 放射治療後：PSA 會緩慢下降，可能需要 18-24 個月才達到最低值（nadir）。PSA 從 nadir 上升 ≥ 2 ng/mL 定義為生化復發（Phoenix 定義）
- 追蹤頻率：術後 / 放療後前 2 年每 3 個月追蹤 PSA，第 3-5 年每 6 個月，之後每年一次
生化復發的處理
約 20-40% 的根治性治療後患者會出現生化復發，但並非所有復發都需要立即治療：
- PSA 倍增時間（PSADT）：是最重要的預後指標。PSADT > 12 個月的復發通常較為惰性，PSADT < 3 個月則提示高風險的全身性復發
- PSMA PET/CT：在 PSA 低值（即使 < 0.5 ng/mL）時即可偵測到轉移病灶，徹底改變了復發評估的方式
- 術後輔助/挽救性放療：手術後生化復發，若 PSMA PET 顯示僅有局部復發，可進行挽救性放射治療（salvage RT），PSA < 0.5 時治療效果最佳
- 挽救性荷爾蒙治療：放療後復發或遠端轉移復發，可啟動 ADT
治療副作用的長期管理
- 尿失禁：術後最常見的困擾。骨盆底肌運動（凱格爾運動）是第一線復健方式，建議術前即開始練習。持續嚴重尿失禁（> 1 年）可考慮植入人工尿道括約肌（AUS）或尿道懸吊帶手術
- 勃起功能障礙：術後或放療後相當常見。治療階梯：口服 PDE5 抑制劑（如 Sildenafil、Tadalafil）→ 陰莖注射療法 → 真空吸引器 → 人工陰莖植入。術後建議及早開始「陰莖復健」以維護海綿體組織
- 放射性直腸炎/膀胱炎：放療後可能出現頻尿、血尿或直腸出血，多數為輕度且可自行改善
- ADT 副作用管理：規律阻力運動（每週 ≥ 2 次）可對抗肌肉流失和代謝變化；補充鈣質（1000-1200 mg/day）和維生素 D（800-1000 IU/day）保護骨密度；每 1-2 年做骨密度檢測（DEXA）
心理與生活品質
- 攝護腺癌的診斷和治療常帶來顯著的心理壓力，尤其是尿失禁和性功能障礙對男性自尊和伴侶關係的影響
- 主動監測期間的焦慮（「知道有癌症卻不治療」的不確定感）也需要心理支持
- 建議善用醫院的癌症資源中心、病友支持團體和專業心理諮商服務
預防與生活建議
目前沒有確定能預防攝護腺癌的方法，但健康的生活型態有助於降低風險，尤其是降低罹患侵襲性攝護腺癌的機率。
飲食建議
- 增加蔬果攝取：番茄和番茄製品中的茄紅素（Lycopene）是研究最多的保護因子，多項統合分析顯示較高的茄紅素攝取與較低的攝護腺癌風險相關
- 十字花科蔬菜：花椰菜、高麗菜、青花菜含有的異硫氰酸酯（isothiocyanates）可能具有抗癌作用
- 大豆與異黃酮：亞洲男性攝護腺癌發生率較低與大豆攝取可能有關，但移民研究顯示飲食西化後風險上升
- 減少高脂紅肉和加工肉品：與降低整體癌症風險一致的建議
- 適量魚類：提供 Omega-3 脂肪酸，整體飲食模式比單一營養素更重要
運動與體重管理
- 規律運動：每週至少 150 分鐘中強度有氧運動加上 2 次以上阻力訓練，不僅可能降低侵襲性攝護腺癌風險，對已確診患者也有改善預後和生活品質的證據
- 維持健康體重：肥胖與較高級別攝護腺癌和較差的治療預後相關
- 運動對治療中患者的特殊益處：對抗 ADT 的肌肉流失和代謝副作用、改善疲倦、減輕焦慮和憂鬱
篩檢決策
- 一般風險男性：50 歲起與泌尿科醫師討論 PSA 篩檢的利弊
- 高風險男性（家族史、非裔血統）：建議 45 歲起開始討論
- BRCA2 等基因突變攜帶者：建議 40 歲起諮詢泌尿科和遺傳諮詢
- 不建議 70 歲以上或預期壽命 < 10 年者例行篩檢
化學預防（研究現況）
5-alpha 還原酶抑制劑（Finasteride、Dutasteride）在大型臨床試驗中顯示可降低攝護腺癌整體發生率約 23-25%，但被發現的癌症中高 Gleason 級別比例略高（可能與偵測偏差有關）。目前各大指引尚未將其列為常規化學預防推薦，但對已在使用這類藥物治療 BPH 的患者，可能具有附帶的保護效果。
何時應就醫？
以下情況建議盡早至泌尿科就診：50 歲以上（高風險者 45 歲以上）男性進行首次 PSA 篩檢討論、排尿困難或頻尿症狀惡化、血尿或血精、持續下背痛或骨盆痛（尤其無法以其他原因解釋者）、家族中有攝護腺癌或 BRCA 突變病史。早期攝護腺癌多無症狀，主動篩檢是最有效的早期發現策略。
何時就醫
如果您出現以下情況，請立即就醫或撥打 119：
- 症狀突然惡化或無法控制
- 出現胸痛、呼吸困難、意識不清
- 用藥後出現嚴重副作用
- 持續高燒不退超過 3 天