什麼是胃癌？
胃癌（Gastric Cancer / Stomach Cancer）是發生於胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，是全球第五常見的癌症，也是癌症死亡原因的第四位。
根據 WHO IARC 的 GLOBOCAN 2022 資料，全球每年約新增 96.8 萬例胃癌，約 66 萬人死於胃癌。東亞地區（日本、韓國、中國）是全球胃癌發生率最高的區域。台灣每年約新增 3,700 例胃癌，在十大癌症中排名第七至第八位，男性發生率約為女性的 2 倍。
胃的解剖位置從食道下方的賁門（cardia）延伸到連接十二指腸的幽門（pylorus），中間依序為胃底（fundus）、胃體（body）和胃竇（antrum）。胃癌最常發生在胃竇和幽門區（約 50-60%），其次是賁門部。近年來全球趨勢顯示，非賁門部胃癌（與 H. pylori 相關）的發生率逐漸下降，而賁門部胃癌（與肥胖和胃食道逆流相關）在西方國家有上升趨勢。
胃癌的預後與診斷時的分期密切相關。日本因實施全國性胃癌篩檢，超過 60% 的胃癌在早期即被發現，整體 5 年存活率達 60-70%。相較之下，台灣的早期胃癌診斷比例僅約 20-30%，多數患者確診時已為進展期，整體 5 年存活率約 30-35%。因此，提升高風險族群的篩檢意識是改善胃癌預後的關鍵。
病因與風險因素：幽門螺旋桿菌與 Correa cascade
胃癌的發生是感染、環境、飲食與遺傳因素交互作用的結果。其中，幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）感染是最重要且可預防的危險因子，與約 75-80% 的非賁門部胃癌相關。
Correa cascade：從感染到癌變的路徑
1988 年，哥倫比亞病理學家 Pelayo Correa 提出了胃癌發生的經典模型——Correa cascade，描述從幽門桿菌感染到胃癌的漸進式癌變過程：
正常胃黏膜 → 慢性淺表性胃炎 → 慢性萎縮性胃炎 → 腸化生（intestinal metaplasia）→ 異生（dysplasia）→ 胃癌（腸型）
這個過程通常歷經 20-40 年，為預防和篩檢提供了漫長的窗口期。根除幽門桿菌可在各階段降低癌變風險，但在萎縮性胃炎出現之前根除效果最佳，可降低胃癌風險約 30-50%。
幽門螺旋桿菌（H. pylori）
- 1994 年被 WHO IARC 列為第一級致癌物（definite carcinogen）
- 全球約有 44 億人感染（約 50% 的世界人口），台灣成人感染率約 30-50%
- 主要經口傳染（糞口途徑或口口途徑），多數在兒童時期感染
- 感染者中約 1-3% 終生會發展為胃癌，具體風險取決於菌株毒力（CagA+/VacA s1m1 型毒力最強）、宿主基因（IL-1β 多型性等）和環境因素
- 除胃癌外，H. pylori 也是消化性潰瘍（十二指腸潰瘍、胃潰瘍）和胃 MALT 淋巴瘤的主要病因
其他風險因素
- 飲食因素：高鹽飲食（每日鈉攝取 > 5g）、大量醃漬和煙燻食品（鹹魚、醬菜、臘肉）、亞硝胺類化合物、蔬果攝取不足
- 吸菸：增加胃癌風險約 1.5-2 倍，尤其是賁門部胃癌
- 家族史：一等親有胃癌者風險增加 2-3 倍。少數家族有遺傳性瀰漫型胃癌（HDGC），與 CDH1 基因突變相關，終生罹癌風險高達 70-80%
- 惡性貧血：因自體免疫導致胃壁細胞破壞和萎縮性胃炎，胃癌風險增加 3-6 倍
- 既往胃部手術：部分胃切除術後 15-20 年，殘胃癌風險上升
- EB 病毒（EBV）：約 8-10% 的胃癌與 EBV 感染相關，這類胃癌對免疫治療反應較佳
Lauren 分型：兩種不同的胃癌
胃癌依組織學可分為兩大類型，臨床特性截然不同：
| 特徵 | 腸型（Intestinal type） | 瀰漫型（Diffuse type） |
|---|---|---|
| Correa cascade | 遵循經典癌變路徑 | 不遵循，可直接發生 |
| 好發年齡 | 年長者（60 歲以上） | 較年輕（40-50 歲） |
| 性別 | 男性較多 | 男女比例接近 |
| 與 H. pylori 關聯 | 高度相關 | 較低 |
| 組織學特徵 | 形成腺管結構 | 印戒細胞（signet ring cell），黏膜下浸潤 |
| 預後 | 相對較好 | 較差（易腹膜轉移） |
症狀與臨床表現
胃癌早期症狀不具特異性，極易與一般胃炎、消化不良或胃潰瘍混淆，這是胃癌常被延遲診斷的主要原因。
早期症狀（常被忽略）
- 上腹部隱約悶痛或不適（與胃炎症狀相似）
- 食慾下降、對特定食物（尤其是肉類）出現厭惡感
- 容易飽脹、進食量減少（早期飽足感）
- 輕度噁心
- 不明原因的輕微體重減輕
進展期症狀
- 持續上腹痛：疼痛加劇且與進食關係改變（潰瘍型胃癌進食後可能暫時緩解，浸潤型則進食後加重）
- 體重顯著減輕：數週至數月內減輕 5-10% 以上
- 消化道出血：解黑便（柏油便，tarry stool）或嘔吐咖啡渣樣物，長期隱性出血導致缺鐵性貧血
- 吞嚥困難：賁門部（胃食道交界）腫瘤可造成漸進性吞嚥困難，先固體後液體
- 幽門阻塞：幽門部腫瘤可導致胃出口阻塞，表現為餐後嘔吐宿食、上腹嚴重脹滿
- 腹水：腹膜轉移的表現，腹圍漸增、腹部膨隆
晚期轉移症狀
- Virchow 淋巴結：左鎖骨上窩淋巴結腫大，是胃癌遠端轉移的經典體徵
- Sister Mary Joseph nodule：臍部結節，提示腹膜轉移
- Krukenberg tumor：胃癌轉移至卵巢（瀰漫型胃癌較常見）
- Blumer shelf：直腸指診可觸及直腸前凹硬結節（腹膜種植轉移）
- 肝轉移：右上腹痛、黃疸、肝功能異常
何時應安排胃鏡檢查？
上腹不適持續超過 2 週且制酸劑治療無效、不明原因體重減輕、解黑便、吞嚥困難、持續嘔吐、40 歲以上新發消化不良症狀，都應及早安排上消化道內視鏡（胃鏡）檢查。「先吃胃藥看看再說」是延誤胃癌診斷最常見的原因。
篩檢與診斷
胃癌的早期發現率與有無篩檢計畫直接相關。日本和韓國實施全國性胃癌篩檢，早期診斷率超過 60%；台灣無全國性篩檢，早期比例僅 20-30%。
H. pylori 檢測（一級預防）
根除幽門桿菌是預防胃癌最具實證基礎的策略：
- 碳-13 尿素呼氣試驗（¹³C-UBT）：非侵入性、準確度高（敏感度/特異度 > 95%），是檢測現行感染和確認根除成功的首選
- 糞便幽門桿菌抗原檢測：非侵入性，適合無法配合呼氣試驗者
- 血清 H. pylori 抗體：僅能判斷是否「曾經」感染，不區分現行或過去感染，不適合作為根除後追蹤
- 胃鏡切片快速尿素酶試驗（CLO test）：做胃鏡時順便取切片檢測，有侵入性但可同時觀察胃黏膜
H. pylori 根除治療
- 標準三合療法：PPI + Amoxicillin 1g bid + Clarithromycin 500mg bid，7-14 天。因 Clarithromycin 抗藥性上升（台灣約 15-20%），根除率已降至 70-80%
- 含鉍劑四合療法：PPI + 次水楊酸鉍 + Tetracycline 500mg qid + Metronidazole 250mg qid，10-14 天。根除率約 85-90%，為台灣目前建議的第一線選擇之一
- 序列療法：PPI + Amoxicillin（前 5-7 天）→ PPI + Clarithromycin + Metronidazole（後 5-7 天），根除率約 85-90%
- 治療後確認：根除治療結束後 4-8 週，應以 UBT 或糞便抗原確認根除成功（檢查前需停 PPI 至少 2 週）
胃鏡檢查（確診金標準）
- 上消化道內視鏡（esophagogastroduodenoscopy, EGD）可直接觀察胃黏膜病變並取組織切片
- 窄頻影像（NBI）和放大內視鏡可提高早期胃癌的偵測率
- 可疑病灶需多點切片（至少 6-8 處）以確保不遺漏
- 內視鏡超音波（EUS）可評估腫瘤侵犯深度和區域淋巴結狀態
TNM 分期與分期檢查
| 期別 | 說明 | 5 年存活率 |
|---|---|---|
| 第 1 期 | IA: 侵犯黏膜/黏膜下層；IB: 侵犯肌肉層或少數淋巴結轉移 | 85-95% |
| 第 2 期 | 侵犯較深（漿膜下層）或有少數淋巴結轉移 | 55-70% |
| 第 3 期 | 穿透漿膜層和/或多個淋巴結轉移 | 20-40% |
| 第 4 期 | 有遠端轉移（肝、肺、腹膜、遠處淋巴結等） | 5-10% |
分期檢查通常包括：胸腹骨盆腔電腦斷層（CT）、內視鏡超音波（EUS）、必要時腹腔鏡探查（評估腹膜轉移）、血液腫瘤標記（CEA、CA19-9、CA72-4）、HER2 檢測（決定是否使用標靶治療）及 PD-L1 表現量（決定是否適用免疫治療）。
治療方式
胃癌治療需由多專科團隊（外科、腫瘤內科、放射腫瘤科、病理科、營養師）根據分期、腫瘤位置、分子特徵和患者整體狀況制定個人化方案。
內視鏡治療（早期胃癌）
- 內視鏡黏膜下剝離術（ESD）：適用於符合特定條件的早期胃癌——分化良好的黏膜內癌（T1a）、無潰瘍且 ≤ 2 cm，或有潰瘍但 ≤ 3 cm。日本擴大適應症允許在更多情況下施行 ESD
- ESD 可完整切除病灶並進行精確的病理評估，治癒率 > 95%
- 最大優勢是保留完整胃功能，不影響生活品質
- 術後需每 6-12 個月胃鏡追蹤，並持續監測是否有新病灶（異時性胃癌風險約 3-5%/年）
手術治療（主要根治手段）
- 次全胃切除術（Subtotal gastrectomy）：適用於胃竇/胃體下部的腫瘤，切除遠端 2/3 至 3/4 的胃，保留部分胃底，術後生活品質較全胃切除好
- 全胃切除術（Total gastrectomy）：適用於胃上部或瀰漫型胃癌，切除整個胃後以空腸與食道吻合（Roux-en-Y 重建），術後飲食適應較困難
- D2 淋巴結清除術：日本胃癌學會（JGCA）建議的標準術式，清除第一站和第二站淋巴結（至少 15 顆以上），已被國際指南採納為標準。與 D1 清除相比，可減少局部復發率並改善長期存活率
- 腹腔鏡手術：早期胃癌的腹腔鏡手術已成主流（KLASS、JCOG 等大型試驗證實其安全性和有效性），進展期胃癌的腹腔鏡手術在亞洲經驗豐富的中心亦日漸普及
術前/術後化學治療
- 術前化療（Neoadjuvant）：局部晚期胃癌（T3-T4 或淋巴結陽性）建議術前化療以縮小腫瘤、提高 R0 切除率。歐洲模式以 FLOT 方案（5-FU + Leucovorin + Oxaliplatin + Docetaxel）為主（FLOT4 試驗）
- 術後輔助化療：第 2-3 期術後標準輔助化療，常用 XELOX（Capecitabine + Oxaliplatin）或 S-1 單藥（日韓模式），療程 6-8 個月。CLASSIC 試驗顯示 XELOX 輔助化療可提升第 2-3 期胃癌的 5 年存活率約 10-15%
- 周術期化療：FLOT 方案的周術期策略（術前 4 個週期 + 術後 4 個週期）在 FLOT4 試驗中展現最佳成績，中位整體存活期 50 個月
晚期/轉移性胃癌的全身治療
- 第一線化療：Fluoropyrimidine（5-FU 或 Capecitabine）+ Platinum（Cisplatin 或 Oxaliplatin）是基礎骨架。常用方案包括 FOLFOX、XELOX、CF（Cisplatin + 5-FU）
- 標靶治療——Trastuzumab（賀癌平）：約 15-20% 的胃癌為 HER2 陽性。ToGA 試驗證實，HER2 陽性晚期胃癌加用 trastuzumab 可將中位存活期從 11.1 個月延長至 13.8 個月。所有晚期胃癌患者都應檢測 HER2 狀態
- 免疫治療——Nivolumab（保疾伏）：CheckMate-649 試驗顯示，nivolumab + 化療在 PD-L1 CPS ≥ 5 的晚期胃癌患者中，較單純化療顯著延長存活期（14.4 vs. 11.1 個月）。台灣已核准此適應症
- 其他標靶/免疫藥物：Ramucirumab（抗 VEGFR2）用於二線；Pembrolizumab 用於 MSI-H 胃癌；Trastuzumab deruxtecan（T-DXd）用於 HER2 陽性二線（DESTINY-Gastric01 試驗）
放射治療
- 胃癌的放射治療角色相對有限，主要用於特定情境
- 術後放化療：美國 INT-0116 模式（McDonald 方案），但在進行 D2 清除後其額外效益尚有爭議
- 緩和性放療：控制出血、疼痛、阻塞等症狀
- 胃食道交界處癌可考慮術前放化療（CROSS 方案）
術後營養與傾食症候群管理
胃切除手術後的營養管理是治療成功的關鍵環節。胃容量減少或完全喪失、消化功能改變，使患者面臨嚴峻的營養挑戰。
傾食症候群（Dumping Syndrome）
傾食症候群是胃切除術後最常見的併發症，約 20-40% 的患者會經歷不同程度的症狀：
早期傾食症候群（餐後 15-30 分鐘）：
- 機轉：高滲透壓食物快速進入小腸 → 腸腔吸水 → 腸道膨脹 + 血管活性物質釋放
- 症狀：腹脹、腹絞痛、腹瀉、噁心、頭暈、心悸、冒冷汗、臉部潮紅
晚期傾食症候群（餐後 1-3 小時）：
- 機轉：碳水化合物快速吸收 → 血糖急升 → 胰島素過度分泌 → 反應性低血糖
- 症狀：無力、冒冷汗、心悸、顫抖、注意力不集中、嚴重時意識模糊
術後飲食核心原則
術後飲食六大原則
- 少量多餐：每日 6-8 小餐，每餐份量約正常的 1/3-1/2
- 乾濕分離：進食時不喝湯水，餐前餐後 30 分鐘再飲用液體
- 限制精緻糖：避免甜食、含糖飲料、蛋糕、糖果，以複合碳水化合物取代
- 高蛋白質：每餐優先攝取蛋白質（魚、蛋、豆腐、瘦肉），每日目標 1.2-1.5 g/kg
- 細嚼慢嚥：每口咀嚼 20-30 次，一餐至少 20-30 分鐘
- 餐後休息：餐後平躺或半臥 20-30 分鐘，減緩食物排空速度
長期營養監測
- 維生素 B12 缺乏：全胃切除後幾乎 100% 會缺乏（喪失內因子 intrinsic factor），需終身每 1-3 個月注射維生素 B12
- 鐵質缺乏：胃酸減少影響鐵質吸收，定期監測血紅素和鐵蛋白，必要時口服或靜脈補鐵
- 鈣質和維生素 D：吸收不良增加骨質疏鬆風險，建議補充鈣質 1000-1500 mg/天和維生素 D 800-1000 IU/天
- 體重監測：術後 3-6 個月內體重下降 10-15% 是常見現象，穩定後應避免持續下降
- 脂肪吸收不良：部分患者出現脂肪瀉（steatorrhea），可考慮胰酶補充
術後追蹤時程
- 術後前 2 年：每 3-6 個月回診，包含體檢、血液檢查（CEA、CA19-9、血球、營養指標）
- 腹部 CT：每 6-12 個月
- 胃鏡：術後 1 年開始定期追蹤殘胃，監測殘胃癌和吻合處復發
- 第 3-5 年：每 6 個月至 1 年回診追蹤
飲食與生活預防
胃癌的預防策略以根除幽門桿菌和改善飲食習慣為兩大核心，搭配定期篩檢可大幅降低發病率和死亡率。
一級預防：降低發病風險
- 檢測並根除 H. pylori：這是預防胃癌最具實證基礎的措施。台灣消化系醫學會建議高風險族群（有症狀、胃癌家族史、長期使用 NSAID/Aspirin）應接受檢測。馬祖的大規模篩檢與根除計畫已證實可顯著降低胃癌發生率
- 減少高鹽和醃漬食物：每日鈉攝取量控制在 5g 以下（約 2 茶匙鹽），減少醬菜、鹹魚、臘肉、泡菜等高鹽醃漬食物。高鹽飲食損傷胃黏膜屏障，促進 H. pylori 定植和致癌物吸收
- 增加新鮮蔬果攝取：蔬果中的維生素 C、β-胡蘿蔔素和其他抗氧化物可中和亞硝胺等致癌物。每日攝取至少 5 份蔬果（約 400g）
- 戒菸：吸菸增加胃癌風險 1.5-2 倍，戒菸後風險逐漸下降
- 限酒：過量飲酒（每日超過 3 份）增加胃癌風險，尤其合併 H. pylori 感染時
飲食保護因素
- Omega-3 脂肪酸：EPA 的抗發炎作用可能有助於減緩胃黏膜慢性發炎（詳見本頁「營養觀點」段落）
- 綠茶：部分流行病學研究（尤其日本研究）顯示，規律飲用綠茶與較低的胃癌風險相關，可能與兒茶素的抗氧化作用有關
- 大蒜和蔥屬植物：含有機硫化合物，可能抑制 H. pylori 和具有抗癌特性。中國的大型研究顯示高蒜攝取者胃癌風險較低
- 避免過燙飲食：長期飲用 65°C 以上的熱飲被 IARC 列為可能致癌（第 2A 級），可能損傷上消化道黏膜
二級預防：早期發現
- 高風險族群定期胃鏡：H. pylori 感染且已有萎縮/腸化生者，每 1-3 年做一次胃鏡追蹤
- 胃癌家族史者：一等親有胃癌者，建議 40 歲起開始胃鏡篩檢
- 遺傳性瀰漫型胃癌（HDGC）：CDH1 突變帶因者終生胃癌風險 70-80%，目前建議預防性全胃切除術
- 參考日韓經驗：日本 50 歲以上每 2 年胃鏡篩檢、韓國 40 歲以上每 2 年胃鏡或上消化道攝影，均顯著提升早期胃癌的診斷率
給台灣民眾的實用建議
雖然台灣目前沒有全國性胃癌篩檢計畫，但您可以主動保護自己：（1）至少做一次 H. pylori 呼氣試驗，若陽性則根除治療；（2）減少醃漬食物，多吃新鮮蔬果；（3）有胃癌家族史者從 40 歲開始定期胃鏡；（4）上腹不適超過 2 週應就醫檢查，不要自行長期服用胃藥。
何時就醫
如果您出現以下情況，請立即就醫或撥打 119：
- 症狀突然惡化或無法控制
- 出現胸痛、呼吸困難、意識不清
- 用藥後出現嚴重副作用
- 持續高燒不退超過 3 天