什麼是蕁麻疹？
蕁麻疹（Urticaria），俗稱「風疹塊」或「起凊膜」（台語），是一種以皮膚膨疹（wheals）為特徵的常見皮膚疾病，全球約 20% 的人一生中至少經歷一次。
蕁麻疹的典型表現為突然出現的紅色或粉紅色凸起斑塊（膨疹），大小從數毫米到數十公分不等，形狀不規則，常融合成片。膨疹伴隨強烈的搔癢感，有時會有灼熱或刺痛感。最重要的特徵是：單一膨疹通常在 24 小時內完全消退，不留痕跡——這是區分蕁麻疹與其他皮膚疾病的關鍵線索。
蕁麻疹的核心病理機制是皮膚中的肥大細胞（mast cell）活化，釋放大量組織胺（histamine）及其他發炎介質。組織胺作用於周圍血管，導致血管擴張（紅）、血管通透性增加（腫）和神經末梢刺激（癢），形成典型的膨疹反應。
依病程長短，蕁麻疹分為兩大類：
- 急性蕁麻疹：症狀持續不超過 6 週，大多數情況下可找到明確誘因（如食物、藥物、感染），預後良好
- 慢性蕁麻疹：膨疹反覆發作超過 6 週，進一步分為慢性自發性蕁麻疹（CSU）和慢性誘發性蕁麻疹（CIndU）
約 40-50% 的蕁麻疹患者會同時出現血管性水腫（angioedema）——發生在皮膚深層和黏膜的腫脹，常見於眼瞼、嘴唇和舌頭，消退較慢（可達 72 小時）。單純只有膨疹者佔約 50%，僅有血管性水腫而無膨疹者約佔 10%。
蕁麻疹雖然極少危及生命，但慢性蕁麻疹對患者的生活品質影響極大。研究顯示，慢性蕁麻疹對生活品質的負面影響程度與冠心病相當，患者常因反覆搔癢而嚴重影響睡眠、工作效率和社交活動。
蕁麻疹的分類與誘發因素
2022 年 EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI 國際指南將蕁麻疹分為「自發性」和「誘發性」兩大類，清楚的分類有助於精準治療。
急性蕁麻疹（持續 < 6 週）
急性蕁麻疹最常見，佔所有蕁麻疹的 60-70%。常見誘因包括：
- 感染：最常見的誘因，尤其是上呼吸道病毒感染（兒童特別常見）
- 藥物：NSAIDs（布洛芬、阿斯匹靈）、抗生素（盤尼西林類、頭孢菌素）、顯影劑
- 食物：海鮮（蝦蟹）、堅果、蛋、牛奶、小麥——通常在進食後數分鐘至 2 小時內發作
- 昆蟲叮咬：蜜蜂、黃蜂螫傷可引起全身性蕁麻疹甚至過敏性休克
- 接觸性過敏：乳膠、動物皮屑、特定植物
約 50% 的急性蕁麻疹找不到明確原因，但多數在數日至數週內自行緩解。
慢性自發性蕁麻疹（CSU）
慢性自發性蕁麻疹是最重要的亞型，佔慢性蕁麻疹的 60-80%。特徵是膨疹自發性反覆出現，無法辨識出特定的外在誘因。
CSU 的病理機制涉及自體免疫：
- 第 I 型自體免疫（IgE 介導）：約 30-50% 的 CSU 患者體內存在針對自身抗原（如甲狀腺過氧化酶 TPO、IL-24）的 IgE 自體抗體，這些 IgE 結合在肥大細胞表面，持續活化肥大細胞釋放組織胺
- 第 IIb 型自體免疫（IgG 介導）：部分患者存在針對 IgE 受體（FcεRI）或 IgE 本身的 IgG 自體抗體，直接刺激肥大細胞脫顆粒
- 凝血與補體活化：部分患者有凝血路徑異常，D-dimer 升高，補體系統活化產生 C5a 等過敏毒素
CSU 常與其他自體免疫疾病共病，特別是自體免疫甲狀腺疾病（約 10-30% 的 CSU 患者有抗甲狀腺抗體陽性）。
慢性誘發性蕁麻疹（CIndU）
由特定物理或環境刺激誘發，可與 CSU 並存：
| 類型 | 誘因 | 特徵 |
|---|---|---|
| 皮膚劃紋症（symptomatic dermographism） | 皮膚搔抓或摩擦 | 最常見的誘發性蕁麻疹（佔 CIndU 的 40-50%），用鈍物劃過皮膚後 2-5 分鐘出現線狀膨疹 |
| 冷接觸型蕁麻疹 | 冷空氣、冷水、冰冷物體 | 接觸冷源部位出現膨疹，全身浸入冷水可能引發低血壓甚至休克（游泳需注意） |
| 延遲壓力型蕁麻疹 | 持續壓力（緊身衣、久坐、提重物） | 受壓部位 4-8 小時後出現深層腫脹，消退慢（可達 72 小時），對抗組織胺反應較差 |
| 膽鹼性蕁麻疹 | 核心體溫上升（運動、泡澡、情緒激動） | 特徵性小點狀膨疹（2-4 mm），好發於軀幹，年輕人多見 |
| 日光性蕁麻疹 | 紫外線或可見光 | 曝曬部位數分鐘內出現膨疹，遮光後快速消退 |
| 熱接觸型蕁麻疹 | 局部熱源接觸 | 較罕見 |
| 振動性蕁麻疹 | 振動刺激 | 較罕見，可見於使用震動工具的工作者 |
| 水源性蕁麻疹 | 皮膚接觸水（不論溫度） | 極罕見 |
重要觀念：慢性蕁麻疹 ≠ 過敏
許多患者以為慢性蕁麻疹一定是「對什麼東西過敏」，花大量金錢做過敏原檢測卻找不到答案。事實上，慢性自發性蕁麻疹的主要機制是自體免疫而非外在過敏原。國際指南明確不建議對 CSU 患者進行大規模過敏原篩檢。
診斷與疾病評估
蕁麻疹的診斷主要依據臨床表現和病史，實驗室檢查的角色是排除其他疾病和評估共病。
臨床診斷要點
- 膨疹特徵：紅色/粉紅色凸起斑塊，搔癢明顯，單一膨疹在 24 小時內完全消退且不留痕跡
- 若單一膨疹持續超過 24 小時或消退後留有紫斑/色素沉著，應考慮蕁麻疹性血管炎（urticarial vasculitis），需要皮膚切片確認
- 病史詢問重點：發作頻率、持續時間、可能誘因（食物/藥物/物理刺激/感染/壓力）、伴隨症狀（血管性水腫、腹痛、關節痛）、用藥史、家族史、甲狀腺疾病史
建議的基本檢查（慢性蕁麻疹）
2022 年國際指南建議的最低限度檢查包括：
- 全血球計數（CBC）含白血球分類：排除嗜酸性球增多症、血液疾病
- ESR 或 CRP：評估全身性發炎
- 甲狀腺功能與抗甲狀腺抗體（anti-TPO、anti-TG）：篩檢自體免疫甲狀腺疾病共病
- 總 IgE：協助評估 omalizumab 治療反應預測
以下檢查僅在特定臨床情境下進行：
- 補體 C3/C4：懷疑蕁麻疹性血管炎或遺傳性血管性水腫時
- C1 酯酶抑制劑（C1-INH）功能與濃度：單獨血管性水腫而無膨疹時，排除遺傳性血管性水腫（HAE）
- 嗜鹼性球活化試驗（BAT）：用於評估自體免疫機制，但尚未普及
- 自體血清皮膚試驗（ASST）：篩檢血清中是否有肥大細胞活化因子
- 誘發試驗：疑似誘發性蕁麻疹時，進行特定物理刺激測試（如冰塊試驗、皮膚劃紋試驗）
UAS7 疾病活動度評估
蕁麻疹活動度評分（Urticaria Activity Score 7, UAS7）是國際標準的疾病監測工具，患者每天記錄兩個項目，連續 7 天加總：
| 評分 | 膨疹數量 | 搔癢程度 |
|---|---|---|
| 0 | 無 | 無 |
| 1 | < 20 個 | 輕度（有感但不困擾） |
| 2 | 20-50 個 | 中度（困擾但不影響日常） |
| 3 | > 50 個或大片融合 | 重度（嚴重影響日常或睡眠） |
UAS7 總分範圍 0-42 分：0-6 分為控制良好、7-15 分輕度活動、16-27 分中度活動、28-42 分重度活動。治療目標是達到 UAS7 ≤ 6 分（完全或良好控制）。
此外，蕁麻疹控制測試（Urticaria Control Test, UCT）是更簡便的回顧性評估工具，4 題問卷，≥ 12 分表示疾病控制良好，適合門診快速評估。
治療策略：階梯式藥物治療
蕁麻疹的治療遵循國際指南建議的四階段升級策略，核心原則是「規律控制、循序升級」。
第一線：第二代抗組織胺（標準劑量）
- 第二代（非鎮靜型）H1 抗組織胺是所有類型蕁麻疹的首選治療
- 常用藥物：cetirizine（驅特異）10 mg、levocetirizine 5 mg、fexofenadine（艾來）180 mg、loratadine（克敏）10 mg、bilastine 20 mg、desloratadine 5 mg
- 應每天規律服用，而非僅在發作時服用（按需使用療效不如持續使用）
- 相較第一代抗組織胺（如 diphenhydramine、chlorpheniramine），第二代不易通過血腦屏障，嗜睡副作用顯著減少，國際指南明確不建議使用第一代抗組織胺作為蕁麻疹的常規治療
- 標準劑量可控制約 40-50% 的慢性蕁麻疹患者
第二線：增加抗組織胺劑量至 4 倍
- 標準劑量治療 2-4 週仍無法控制者，國際指南建議同一種第二代抗組織胺增加劑量至標準劑量的 2-4 倍（如 cetirizine 最高 40 mg/day、levocetirizine 最高 20 mg/day）
- 此為仿單標示外用法（off-label），但安全性已獲充分研究證據支持
- 增量可再多控制約 15-25% 的患者
- 若一種抗組織胺增量後仍無效，可嘗試換另一種，因個體對不同抗組織胺的反應可能不同
- 部分患者在增量時可能出現輕度嗜睡，通常在持續使用數天後適應
第三線：加用 omalizumab（抗 IgE 生物製劑）
- Omalizumab（Xolair，喜瑞樂）是抗 IgE 單株抗體，原用於嚴重氣喘，2014 年獲核准用於慢性自發性蕁麻疹
- 適應症：高劑量第二代抗組織胺治療仍無法控制的 12 歲以上 CSU 患者
- 標準劑量 300 mg 每 4 週皮下注射一次，不需依體重或 IgE 濃度調整
- 療效顯著：約 65-70% 患者有明顯改善，其中約 35-40% 可達完全緩解（UAS7 = 0）
- 部分患者在第一劑後數天即有顯著改善（「快速反應者」），但完整療效評估需 3-6 個月
- 台灣健保已給付用於符合條件的慢性自發性蕁麻疹患者（需經事前審查）
- 安全性良好，最常見副作用為注射部位反應，過敏性休克風險極低（< 0.1%）
第四線：加用 cyclosporine 或其他免疫抑制劑
- omalizumab 治療 6 個月仍無法控制者，可考慮加用 cyclosporine（環孢素），劑量 3-5 mg/kg/day
- cyclosporine 為強效免疫抑制劑，可直接抑制 T 細胞和肥大細胞，對自體免疫型 CSU 效果較佳
- 但副作用較多（腎毒性、高血壓、肝毒性），需定期監測腎功能和血壓，一般不建議連續使用超過 3-6 個月
- 其他備選藥物：dapsone、sulfasalazine、methotrexate——證據等級較低，專家共識建議使用
不建議的治療
- 口服類固醇：僅建議用於急性嚴重發作的短期救援（3-7 天），強烈不建議長期使用（副作用多且停藥後常反彈性惡化）
- 第一代抗組織胺：鎮靜作用強、抗膽鹼副作用多（口乾、便祕、尿滯留、青光眼惡化），不應作為長期治療
- 外用類固醇藥膏：對蕁麻疹無效（膨疹的水腫在真皮層而非表皮層），不建議使用
治療升級時程建議
每階段治療至少持續 2-4 週再評估療效。標準劑量抗組織胺 2-4 週無效 → 升至 4 倍劑量再 2-4 週 → 仍無效加用 omalizumab 3-6 個月 → 仍無效考慮 cyclosporine。整個升級過程中，前一階段的治療通常繼續維持。
特殊族群與情境
蕁麻疹的治療在某些族群和情境下需要特別考量。
兒童蕁麻疹
- 兒童急性蕁麻疹最常與病毒感染相關（上呼吸道感染、腸胃炎），常在感染後 1-2 週出現，通常自限性
- 兒童慢性蕁麻疹較成人少見，但治療原則相同
- 藥物選擇：cetirizine（> 6 個月可用糖漿劑型）、loratadine（> 2 歲）、desloratadine（> 1 歲）
- omalizumab 核准用於 ≥ 12 歲的 CSU 患者，6-12 歲使用屬仿單外
- 不建議兒童使用第一代抗組織胺（鎮靜作用影響學習和認知功能）
孕期與哺乳期
- 蕁麻疹在孕期可能新發或惡化，也可能改善，變化難以預測
- 孕期首選：loratadine 和 cetirizine（FDA 前分級 B 類，動物與人類研究未顯示明確致畸風險）
- 應避免在孕期使用 cyclosporine 和高劑量類固醇
- omalizumab 在孕期的安全性數據有限，但現有觀察性研究未發現明顯風險，需個案評估
- 哺乳期：loratadine 和 cetirizine 進入乳汁量極低，被認為與哺乳相容
急性蕁麻疹合併過敏性休克
- 少數急性蕁麻疹是全身性過敏反應（anaphylaxis）的一部分，表現為蕁麻疹 + 呼吸困難/喘鳴 + 低血壓/暈厥 + 腹痛/嘔吐
- 第一線急救藥物為腎上腺素（epinephrine）肌肉注射（大腿外側），不是抗組織胺
- 有過敏性休克病史者應隨身攜帶腎上腺素自動注射器（EpiPen），台灣需由醫師處方
- 食物或昆蟲螫傷引起的急性蕁麻疹需特別警覺進展為過敏性休克的可能
蕁麻疹與心理健康
- 慢性蕁麻疹患者的焦慮症盛行率約 30-50%，憂鬱症約 20-40%，顯著高於一般族群
- 搔癢干擾睡眠 → 白天疲倦 → 工作效率下降 → 情緒低落，形成惡性循環
- 壓力又可活化肥大細胞加重蕁麻疹，進一步惡化心理狀態
- 皮膚生活品質指數（DLQI）是常用的生活品質評估工具，DLQI > 10 表示嚴重影響生活品質
- 建議將心理評估和支持納入慢性蕁麻疹的整體治療計畫
日常照護與預防策略
除了藥物治療，日常生活中的預防措施對於減少蕁麻疹發作頻率和嚴重度同樣重要。
避免已知誘因
- 記錄發作日記：記錄每次發作的時間、持續時間、可能的誘因（食物、活動、藥物、壓力事件），有助於辨識個人化的觸發因素
- 藥物誘因：NSAIDs（如布洛芬、阿斯匹靈）是慢性蕁麻疹最常見的藥物加重因素，約 20-30% 的 CSU 患者在服用 NSAIDs 後惡化。需要止痛時可改用 acetaminophen（普拿疼）或 COX-2 選擇性抑制劑
- ACE 抑制劑（如 enalapril、ramipril）：可引起血管性水腫（非組織胺機制），若蕁麻疹患者正在服用此類降血壓藥物，應與醫師討論是否換藥
飲食注意事項
- 急性蕁麻疹若有明確食物過敏原，應嚴格避免該食物
- 慢性蕁麻疹：低組織胺飲食對部分患者可能有幫助。高組織胺食物包括：發酵食品（起司、醬油、醋、味噌）、醃漬食品（泡菜、醃肉）、酒精飲品（尤其紅酒和啤酒）、罐頭食品、番茄、菠菜、茄子
- 假性過敏原（pseudoallergens）：人工色素、防腐劑（苯甲酸、亞硫酸鹽）、味精——部分 CSU 患者對這些食品添加物敏感。可嘗試 2-4 週排除飲食，若有改善再逐步回加確認
- 不建議無端限制大量食物，以免造成營養不均衡和不必要的飲食焦慮
皮膚照護
- 洗澡水溫保持微溫（約 37°C），避免過熱的水（會刺激肥大細胞釋放組織胺）
- 選用溫和、無香精的清潔產品，避免含 SLS（十二烷基硫酸鈉）的洗沐品
- 沐浴後立即塗抹保濕乳液，維持皮膚屏障完整性
- 穿著寬鬆、透氣的棉質衣物，避免羊毛和合成纖維直接接觸皮膚
- 避免搔抓（搔抓可觸發皮膚劃紋症，形成「越抓越癢」的惡性循環）
環境與生活調整
- 溫度管理：避免急劇的溫度變化，冬天外出注意保暖（冷接觸型），夏天避免過度曝曬和流汗過多（膽鹼性型）
- 壓力管理：規律運動（但膽鹼性蕁麻疹患者需注意運動強度）、充足睡眠（每晚 7-8 小時）、正念冥想或深呼吸練習
- 運動建議：膽鹼性蕁麻疹患者可在運動前 1 小時預先服用抗組織胺，選擇通風涼爽的環境運動，逐步增加運動強度讓身體適應
- 飲酒：酒精可直接促進肥大細胞脫顆粒並擴張血管，建議蕁麻疹患者減少或避免飲酒
何時應緊急就醫
出現以下情況應立即就醫或撥打 119：
- 嘴唇、舌頭或喉嚨腫脹，感覺呼吸困難或吞嚥困難
- 聲音嘶啞或喉嚨有緊縮感
- 頭暈、意識模糊或快要暈倒
- 蕁麻疹合併發燒、關節痛或全身不適
- 膨疹消退後皮膚留有紫斑或瘀青（可能為蕁麻疹性血管炎）
最新研究與未來展望
蕁麻疹領域的研究正快速推進，多個新的治療標靶和診斷工具正在開發中，為難治型患者帶來新的希望。
新型生物製劑
- Ligelizumab（抗 IgE）：新一代抗 IgE 單株抗體，對 IgE 的結合親和力比 omalizumab 高數倍。第 IIb 期試驗（PEARL）顯示在 CSU 的療效可能優於 omalizumab，但第 III 期試驗結果較為複雜，仍在進一步分析中
- Dupilumab（抗 IL-4Rα）：已核准用於異位性皮膚炎和氣喘的生物製劑，針對 IL-4 和 IL-13 路徑。LIBERTY-CSU CUPID 試驗顯示對 omalizumab 無效的 CSU 患者有顯著改善效果，2024 年獲 FDA 核准用於 CSU
- Remibrutinib（BTK 抑制劑）：布魯頓酪氨酸激酶（BTK）是肥大細胞和嗜鹼性球活化的關鍵訊號分子。口服 BTK 抑制劑 remibrutinib 在第 III 期試驗中展現令人期待的療效，可能成為第一個用於蕁麻疹的口服標靶藥物
- Fenebrutinib：另一個 BTK 抑制劑，正在 CSU 的臨床試驗中評估
精準醫學與生物標記
- 蕁麻疹內分型（endotyping）：將 CSU 依據病理機制分為不同亞型（IgE 自體免疫型 vs IgG 自體免疫型 vs 未知機制型），有助於預測哪些患者對 omalizumab 反應好、哪些對 cyclosporine 更有效
- 基線總 IgE：較低的基線 IgE（< 100 IU/mL）可能預測對 omalizumab 反應較慢，但不影響最終療效
- 嗜鹼性球計數與活性：嗜鹼性球數量極低（basopenia）的患者可能對 omalizumab 反應較差，對 cyclosporine 反應較佳
- IL-6 和 D-dimer：升高與疾病嚴重度相關，可能作為治療反應的追蹤指標
非藥物介入研究
- 腸道菌群：慢性蕁麻疹患者的腸道菌相多樣性降低，與健康人存在顯著差異。益生菌補充（特別是乳酸桿菌和雙歧桿菌）的輔助療效正在研究中
- 維生素 D：多項觀察性研究發現 CSU 患者的血清維生素 D 濃度偏低，補充維生素 D 可能改善抗組織胺的治療反應，但證據尚不足以常規建議
- 抗凝血治療：針對 D-dimer 升高的 CSU 患者，小規模研究嘗試使用 heparin 或 tranexamic acid，結果不一致
EAACI/GA²LEN 指南未來方向
最新的國際指南工作組正在推動以下方向：以疾病控制（而非單純症狀緩解）為治療目標、發展 CSU 的精準治療演算法、建立生物標記導向的治療策略、以及將患者報告結果（PRO）和生活品質更系統性地納入療效評估。隨著更多生物製劑和口服標靶藥物進入臨床，慢性蕁麻疹患者的治療選擇將大幅增加，「完全控制」不再是遙不可及的目標。
何時就醫
如果您出現以下情況，請立即就醫或撥打 119：
- 症狀突然惡化或無法控制
- 出現胸痛、呼吸困難、意識不清
- 用藥後出現嚴重副作用
- 持續高燒不退超過 3 天