什麼是肝癌？
肝癌（Liver Cancer）是起源於肝臟的惡性腫瘤，依據組織學來源可分為原發性肝癌和轉移性肝癌。原發性肝癌中，肝細胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）佔約 85%，為最常見的類型；肝內膽管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma, iCCA）佔約 10-15%；其他少見類型包括纖維板層型肝癌和混合型肝癌。
肝癌在台灣被稱為「國病」，長年位居癌症死因第二名。根據衛福部統計，台灣每年約有 11,000 人新確診肝癌，超過 7,000 人因肝癌死亡。全球而言，肝癌是第六大常見癌症，卻是第三大癌症死因——這反映了肝癌的高致死率，主要原因是多數患者確診時已屬中晚期。
根據 WHO IARC 的 GLOBOCAN 2022 資料，全球每年約有 86.6 萬例新診斷肝癌，約 75.9 萬人死於肝癌。東亞和東南亞是全球肝癌負擔最重的區域，與 B 型肝炎的高盛行率密切相關。
肝細胞癌（HCC）vs. 膽管癌（CCA）
| 特徵 | 肝細胞癌（HCC） | 肝內膽管癌（iCCA） |
|---|---|---|
| 佔比 | ~85% | ~10-15% |
| 主要風險因子 | B/C型肝炎、肝硬化、酒精 | 原發性硬化性膽管炎、肝吸蟲、膽道結石 |
| 腫瘤標記 | AFP（甲型胎兒蛋白） | CA 19-9、CEA |
| 影像特徵 | 動脈期顯影增強、門脈期洗出 | 延遲期漸進增強 |
| 治療取向 | 手術/RFA/TACE/標靶+免疫 | 手術為主，化療 gemcitabine+cisplatin |
肝癌的風險因子與成因
肝癌的發生通常經歷長期的慢性肝損傷過程。了解風險因子有助於辨識高危族群並及早介入。
B型肝炎（最主要風險因子）
台灣肝癌約 60-70% 與 B 型肝炎病毒（HBV）感染相關。HBV 可直接將病毒 DNA 嵌入肝細胞基因組，驅動致癌基因活化。B肝帶原者罹患肝癌的風險是非帶原者的 100 倍以上。1986 年台灣全面實施新生兒 B 肝疫苗接種後，年輕世代帶原率已從 15-20% 降至 1% 以下，但 40 歲以上族群仍有大量帶原者需追蹤。
C型肝炎
C型肝炎病毒（HCV）感染是台灣肝癌第二大病因（約 20-30%）。HCV 不像 HBV 會嵌入基因組，主要透過慢性發炎 → 肝纖維化 → 肝硬化的路徑增加肝癌風險。好消息是目前直接作用型抗病毒藥物（DAAs）可達到 95% 以上的 C 肝治癒率，治癒後肝癌風險可降低 70% 以上——但並非歸零，治癒後仍需持續篩檢。
肝硬化
無論病因為何（病毒性肝炎、酒精、脂肪肝、自體免疫），肝硬化是肝癌最強的獨立風險因子。肝硬化患者每年約有 1-8% 的機率發生肝癌，因此所有肝硬化患者都應納入定期篩檢計畫。
酒精性肝病
長期過量飲酒（男性每日超過 30 克酒精、女性超過 20 克）導致酒精性肝炎和肝硬化，進而增加肝癌風險。酒精與 B/C 肝合併時風險倍增。
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD / MASLD）
全球脂肪肝盛行率約 25-30%，台灣成人更高達 30-40%。脂肪肝透過非酒精性脂肪性肝炎（NASH/MASH）→ 肝纖維化 → 肝硬化路徑發展為肝癌。重要的是，約 10-20% 的 NAFLD 相關肝癌在尚未發展到肝硬化時就已發生，這對傳統「只篩檢肝硬化患者」的策略構成挑戰。隨著 B/C 肝控制改善，NAFLD 預計將成為未來肝癌的首要病因。
其他風險因子
- 黃麴毒素暴露：花生、玉米等穀物發霉產生的黃麴毒素 B1 是強力肝臟致癌物，與 HBV 有協同致癌效果
- 糖尿病與肥胖：第二型糖尿病患者肝癌風險增加 2-3 倍，肥胖（BMI≥30）風險增加 1.5-4 倍
- 吸菸：肝癌風險增加約 1.5 倍
- 家族史：一等親有肝癌病史者風險升高
- 男性：肝癌男女比約 3:1，可能與荷爾蒙、飲酒習慣和病毒暴露率有關
症狀與早期警訊
肝癌被稱為「沉默的殺手」，因為肝臟沒有痛覺神經，早期腫瘤幾乎不會引起症狀。當症狀出現時，往往代表腫瘤已相當大或肝功能嚴重受損。
可能出現的症狀
- 右上腹疼痛或脹感：腫瘤膨脹牽扯肝包膜引起，可能延伸至右肩
- 不明原因體重減輕：數週內體重減輕超過 5%，無刻意節食
- 食慾不振與早飽感：腫瘤壓迫胃部導致
- 持續疲倦虛弱：肝功能下降造成代謝異常
- 黃疸：皮膚和眼白變黃、尿液變深褐色、糞便顏色變淡
- 腹水：腹部腫脹，可能伴隨呼吸困難
- 腹部表面可見靜脈擴張：門脈高壓造成
- 不明原因發燒：腫瘤壞死或感染引起
- 皮膚瘙癢：膽汁鬱積刺激皮膚
肝癌合併肝硬化的徵兆
多數肝癌患者同時有肝硬化，因此可能同時出現肝硬化的表現：蜘蛛痣（蜘蛛狀血管瘤）、手掌紅斑、男性女乳症、脾臟腫大、下肢水腫。
重要提醒：不要等症狀出現才就醫
肝癌的症狀多數出現在中晚期。對高風險族群而言（B/C肝帶原、肝硬化、脂肪肝合併肝纖維化），定期篩檢是唯一能在早期發現肝癌的方法。早期肝癌（≤2 cm）的五年存活率可超過 70%，但有症狀才就診的患者五年存活率常低於 20%。
副腫瘤症候群（Paraneoplastic Syndromes）
少數肝癌患者可能出現腫瘤分泌荷爾蒙或免疫相關的全身性表現，包括：紅血球增多症（EPO 分泌）、高鈣血症、低血糖（IGF-2 分泌）、高膽固醇血症。這些表現較為少見，但有時是肝癌的首發徵兆。
篩檢與診斷
肝癌篩檢對高風險族群至關重要。目前國際指引（AASLD、EASL、台灣肝癌治療指引）一致建議對高風險族群進行定期篩檢。
誰該接受肝癌篩檢？
- B型肝炎帶原者：男性 ≥40 歲、女性 ≥50 歲（亞洲指引），或有肝癌家族史者不論年齡
- C型肝炎合併肝纖維化/肝硬化者：即使已完成抗病毒治療仍需篩檢
- 任何原因造成的肝硬化患者：包含酒精性、自體免疫性、NAFLD 相關
- NAFLD 合併進階纖維化（F3-F4）者：目前指引尚未統一，但趨勢建議納入篩檢
篩檢方法
標準篩檢組合：腹部超音波 + 血清 AFP，每 6 個月一次。
- 腹部超音波：非侵入性、無輻射、成本低，是篩檢主力。敏感度約 60-80%，肥胖或嚴重脂肪肝可能影響判讀
- 甲型胎兒蛋白（AFP）：血液腫瘤標記，正常值 < 20 ng/mL。AFP >200 ng/mL 高度懷疑肝癌，但約 30-40% 的早期肝癌 AFP 正常，因此不能單獨依賴 AFP
- AFP-L3 與 PIVKA-II（DCP）：新一代生物標記，可提升診斷準確度，部分醫療機構已採用
確診工具
當篩檢發現可疑病灶時，需進一步影像檢查確認：
- 動態電腦斷層（CT）或磁振造影（MRI）：肝癌在動態攝影中有典型的「動脈期顯影增強、門脈期/延遲期洗出」模式。具備此特徵的 ≥1 cm 結節，在高風險族群中幾乎可確診 HCC，不一定需要切片
- 肝臟 MRI 搭配肝特異性顯影劑（Primovist/Eovist）：敏感度更高，特別適合偵測小型肝癌（≤2 cm）
- 肝臟切片：當影像特徵不典型時才需要，有出血和針道轉移的微小風險
分期系統：巴塞隆納分期（BCLC）
BCLC 分期是目前國際最廣泛使用的肝癌分期系統，整合了腫瘤狀態、肝功能（Child-Pugh 分級）和體能狀態（ECOG PS），直接對應治療建議：
| 分期 | 腫瘤狀態 | 肝功能/體能 | 建議治療 | 中位存活 |
|---|---|---|---|---|
| BCLC 0（極早期） | 單一 ≤2 cm | Child-Pugh A, PS 0 | 手術切除 / RFA / 肝移植 | >5 年 |
| BCLC A（早期） | 單一或≤3 顆（每顆≤3 cm） | Child-Pugh A-B, PS 0 | 手術切除 / RFA / 肝移植 | 3-5 年 |
| BCLC B（中期） | 多發，無血管侵犯 | Child-Pugh A-B, PS 0 | TACE（經動脈栓塞化療） | 2-3 年 |
| BCLC C（晚期） | 血管侵犯或遠端轉移 | Child-Pugh A-B, PS 1-2 | 全身性治療（標靶+免疫） | 1-2 年 |
| BCLC D（末期） | 任何 | Child-Pugh C, PS 3-4 | 安寧療護 | <3 個月 |
治療方式
肝癌的治療選擇取決於 BCLC 分期、肝功能儲備、腫瘤位置和患者整體狀況。多專科團隊（肝膽外科、腫瘤內科、放射科、肝臟科）共同討論是最佳做法。
根治性治療（BCLC 0-A 期）
手術切除（Hepatic Resection）
- 適用於單一腫瘤、無血管侵犯、肝功能良好（Child-Pugh A）且無門脈高壓者
- 五年存活率 60-80%，但復發率偏高（5 年累積復發率約 50-70%）
- 術前需評估剩餘肝臟體積是否足夠（FLR ≥ 40% 於肝硬化患者）
肝臟移植（Liver Transplantation）
- 同時根治肝癌和潛在肝硬化，理論上最佳治療
- 經典適應症為米蘭準則（Milan Criteria）：單一腫瘤 ≤5 cm，或 ≤3 顆且每顆 ≤3 cm，無血管侵犯
- 符合米蘭準則的五年存活率約 70-75%，復發率僅 10-15%
- 台灣受限於器官捐贈數量，等待時間長，活體肝移植（LDLT）為重要替代方案
局部消融治療（Local Ablation）
- 射頻消融（RFA）：以高頻電流加熱摧毀腫瘤，適用於 ≤3 cm 的腫瘤，對 ≤2 cm 腫瘤效果與手術切除相當
- 微波消融（MWA）：原理類似 RFA 但加熱更快、消融範圍更大，可處理 3-5 cm 腫瘤
- 優勢：微創、可重複施行、恢復快
中期治療（BCLC B 期）
經動脈栓塞化療（TACE）
- 透過導管將化學藥物和栓塞物質送入供應腫瘤的肝動脈，同時達到化療和缺血效果
- 傳統 TACE（cTACE）使用 lipiodol 混合化療藥物；藥物洗脫微球 TACE（DEB-TACE）可更穩定釋放藥物
- 可縮小腫瘤、延長存活，中位存活約 20-30 個月
- 可重複施行，直到腫瘤不再反應（TACE 治療失敗則轉為全身性治療）
選擇性體內放射治療（SIRT/Y90）
- 經動脈注入含釔-90 的微球，對腫瘤進行內照射
- 特別適用於門脈栓塞的肝癌患者（此類患者不適合 TACE）
晚期全身性治療（BCLC C 期）
一線治療（2024-2025 標準）
- Atezolizumab + Bevacizumab（T+A 組合）：IMbrave150 試驗確立的一線標準，整體存活期中位數 19.2 個月，客觀緩解率 30%。適用於 Child-Pugh A、無高出血風險的食道靜脈曲張患者
- Durvalumab + Tremelimumab（STRIDE 方案）：HIMALAYA 試驗顯示非劣於 sorafenib，可作為替代選項
- Sorafenib：多標靶激酶抑制劑，2007 年以來的經典標靶藥，中位存活 10.7 個月。仍適用於免疫治療禁忌症患者
- Lenvatinib：2018 年 REFLECT 試驗確認非劣於 sorafenib，客觀緩解率更高（24% vs 9%），作為替代一線選項
二線治療
- Regorafenib：sorafenib 治療進展後的標準二線標靶藥
- Cabozantinib：多標靶 TKI，二線治療有存活益處
- Ramucirumab：抗 VEGFR-2 抗體，適用於 AFP ≥400 ng/mL 的二線患者
- Pembrolizumab / Nivolumab：免疫檢查點抑制劑，部分患者有持久緩解
安寧療護（BCLC D 期）
當肝功能嚴重受損（Child-Pugh C）且體能狀態差時，積極治療弊大於利。安寧療護著重於症狀控制（疼痛、腹水、黃疸、營養）和心理支持，維護患者最佳生活品質。
預防策略
肝癌是少數可高度預防的癌症之一。阻斷「慢性肝炎 → 肝硬化 → 肝癌」三部曲的任何環節，都能有效降低肝癌風險。
B型肝炎疫苗接種（一級預防）
台灣自 1986 年起全面實施新生兒 B 肝疫苗接種計畫，成效舉世矚目：
- 6 歲以下兒童 B 肝帶原率從 10.5% 降至 0.5%
- 兒童肝癌發生率降低約 70%
- 這是全球第一個透過疫苗預防癌症的大規模成功案例
未曾接種或抗體消失的成人，若有感染風險（如 B 肝帶原者的家庭成員），建議補接種 B 肝疫苗。
抗病毒治療（二級預防）
- B型肝炎：符合條件的帶原者應接受核苷酸類似物（entecavir 或 tenofovir）長期抗病毒治療，可降低肝癌風險約 50-60%。台灣健保已逐步擴大給付範圍
- C型肝炎：直接作用型抗病毒藥物（DAAs）治癒率 >95%，治癒後肝癌風險可降低 70%以上。台灣已列為國家 C 肝消除計畫，健保全面給付 DAAs
脂肪肝防治
- 體重控制：減重 7-10% 可改善甚至逆轉脂肪性肝炎
- 規律運動：每週至少 150 分鐘中等強度有氧運動
- 代謝症候群管理：控制血糖、血脂、血壓
- 避免果糖過量：含糖飲料和精製果糖加速肝臟脂肪堆積
生活型態
- 限制酒精：男性每日酒精攝取不超過 30 克（約啤酒 750 mL），女性不超過 20 克；已有肝病者應完全戒酒
- 避免黃麴毒素：花生、玉米等穀物發霉勿食用，存放保持乾燥通風
- 不吸菸：吸菸是肝癌獨立風險因子
- 慎用藥物：避免不必要的成藥和草藥，部分中草藥可能有肝毒性
定期篩檢（三級預防）
對於已有慢性肝病的患者，定期篩檢是預防肝癌進展到晚期的關鍵。篩檢不能預防肝癌發生，但能在可治癒階段早期發現。台灣國健署提供 40-79 歲 B/C 肝帶原者免費年度肝癌篩檢（超音波+AFP），請務必善用這項免費資源。
日常管理與追蹤
肝癌的管理不止於治療本身，長期追蹤和生活調整對預後有重要影響。
治療後追蹤
肝癌治療後復發率偏高，規律追蹤至關重要：
- 術後第 1-2 年：每 3 個月進行 CT 或 MRI 追蹤（復發高峰期）
- 術後第 3-5 年：每 3-6 個月追蹤一次
- 5 年以上：每 6 個月追蹤一次（終生不停止）
- 每次追蹤含影像檢查、AFP、肝功能指數、凝血功能
營養與飲食管理
- 充足蛋白質：肝硬化患者每日每公斤體重 1.2-1.5 克蛋白質，維持肌肉量（除非有肝性腦病變須暫時限制）
- 限鈉飲食：有腹水者每日鈉攝取 <2 克（約 5 克鹽）
- 避免生食：免疫力低下者應避免生魚片等生食，降低感染風險
- 少量多餐：肝功能不佳者宜少量多餐，夜間補充點心避免空腹過久
- 充足維生素和礦物質：B 群、鋅、硒等微量營養素對肝臟修復有幫助
運動與體能
- 治療期間依體能狀態調整運動量，輕度活動（散步）也有助於恢復
- 恢復期可漸進增加有氧運動，但應避免劇烈撞擊上腹部的活動
- 有腹水者應避免增加腹壓的動作
心理支持
肝癌診斷對患者和家屬的心理衝擊極大。建議：
- 與醫療團隊充分溝通治療計畫和預後
- 善用醫院社工、心理諮商和癌症資源中心的支持
- 參加肝病病友團體（如台灣肝臟學術基金會、肝病防治學術基金會）
- 癌症諮詢專線：0800-311-123（國健署免費）
中醫與輔助療法
部分患者希望搭配中醫調理。重要原則：任何中藥或保健品使用前務必告知肝膽科主治醫師，因為肝功能不全會改變藥物代謝，部分中草藥（如何首烏、雷公藤）已有肝毒性報告。不要以輔助療法取代或延誤正規治療。
何時就醫
如果您出現以下情況，請立即就醫或撥打 119：
- 症狀突然惡化或無法控制
- 出現胸痛、呼吸困難、意識不清
- 用藥後出現嚴重副作用
- 持續高燒不退超過 3 天